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发表于 2022-11-29 17:14:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
楼主 郁闷人!说:
主编/陈德松陈宏
颈肩腰腿痛、手麻、肌肉萎缩的常见疾病
上海科学技术出版社
弟一版
周围神经卡压
颈肩腰腿痛、手麻、肌肉萎缩的常见疾病
主编
陈德松陈宏
上海科学技术出版社
图书在版编目(C I P)数据
周围神经卡压/陈德松,陈宏主编.一2版.一上 海:上海科学技术出版社,2022. 7
ISBN 978-7-5478-5640-6
I .①周…II.①陈…②陈…III.①周围神经系统 疾病一神经压迫综合征一诊疗IV. (DR745
中国版本图书馆CIP数据核字(2022)第006948号
周围神经卡压(第二版)
主编陈德松陈宏
上海世纪出版(集团)有限公司屮骗 影- 上海科学技术出版社世収、及仃
(上海市闵行区号景路159弄A座9F-10F)
邮政编码 201101 www.sstp.cn
浙江新华印刷技术有限公司印刷
开本 787 x 1092 1/16 印张 25
字数570千字
2012年4月第1版
2022年7月第2版2022年7月第1次印刷
ISBN 978-7-5478-5640-6/R ? 2466
定价:168.00元
内容提要
本书介绍了周围神经卡压的症状、诊断、治疗和最新进展,共15章,在第一版基础上新增超声检 查在周围神经卡压中的应用、周围神经卡压症手术的要点和技巧等内容。书中全面阐述了周围神经 卡压的历史、解剖学基础、临床表现及诊治方法,详细描述了颈肩痛、手麻、肌肉萎缩及上、下肢“原因 不明”疼痛的诊断、鉴别诊断及治疗,对颈部及上、下肢神经卡压的疾病有新的认识和新的理解,并附 有500余幅图片给予进一步解释和说明,对临床医生,特别是神经内科、骨科、手外科、全科医师及疼 痛科医师具有较高的参考价值。
陈德松教授简介
陈德松,男,1947年3月出生,江苏省镇江市人。1970年毕业于上海第一医学院(现复旦大学上 海医学院)医疗系,于四川省涪陵市人民医院外科工作。1978年加入中国共产党。同年考取上海第 一医学院显微外科研究生,师从杨东岳教授,从此走上了手外科医生的道路。1981年毕业,获硕士学 位,其后在上海第一医学院附属华山医院(现复旦大学附属华山医院)手外科工作。1985年晋升为主 治医生,1988年赴香港玛丽医院学习,1989年晋升为副教授,1993年破格晋升为教授,1994年聘为博 士生导师。曾担任复旦大学附属华山医院手外科副主任、上海市手外科研究所副所长、《中华手外科 杂志》副主编。1998年应广西医科大学邀请,任该校的客座教授。1996年获国务院政府特殊津贴。
在川东山区(今重庆市)工作近十年,山区的人民和同道给了陈德松教授极大的支持和帮助,艰 苦的环境、纯朴的情感给他留下了终身受益的最宝贵的精神财富。山区人民不追逐名利、老老实实做 人、勤勤恳恳做事的精神给了他深刻的教育:在华山医院学习、工作了 30年,在导师杨东岳教授奋发 图强的精神指引下,在顾玉东院士的悉心指导、教育、帮助下,在全科同道的热情支持、协作下,共撰写 并发表论文70余篇,主要集中在三个方面:促进周围神经再生的研究,皮瓣的临床应用和实验研究, 颈、肩、背痛,周围神经卡压症诊治的临床和解剖学研究:在国内首先开展的工作有:肩胛背神经卡 压症、四边孔综合征、骨间背神经终末支卡压、橈神经浅支卡压症、肘外侧疼痛与颈神经卡压的关系、 胸廓出口综合征的新概念、在内镜辅助下手术治疗胸廓岀口综合征、关于胸廓出口综合征的病因和诊 治、小儿胸廓出口综合征及颈肩痛与上臂橈神经卡压的关系等。在顾玉东院士和沈自尹院士的指导 下,对中药促进周围神经再生进行的研究中,实验室和临床的研究结果均证实,神肌再生冲剂有良好 的促进神经再生的作用,近几年已在华山医院手外科、神经内科、神经外科广泛应用。已出版的著作 有《开放性手外伤的早期处理》《周围神经卡压性疾病》《胸廓出口综合征》。先后培养了硕士研究生 14名,博士研究生7名。
近40年来,一直工作在临床第一线,对颈、肩、背、肘部和上臂的疼痛与麻木,以及手部麻痛、手部 的肌肉萎缩和感觉异常等一系列周围神经卡压性疾病做了深入的解剖学与分子生物学研究;在临床 上对臂丛神经损伤,包括产瘫、脑瘫及上下肢的神经损伤的诊治、周围神经卡压的诊治和显微外科治 疗以及颈部巨大肿瘤的切除做了大量的工作,积累了丰富的临床经验;对手及上肢麻木肌肉萎缩的 非手术治疗以及颈、肩、肘、手的疼痛在用局部封闭治疗方面也有独到之处。特别是对周围神经卡压 (如腕管综合征、上臂橈神经卡压和胸廓出口综合征等疾病)的诊断和治疗取得良好的效果和进展,并 在用药和方法上加以改进,完善颈部封闭的过程,对并发症及时进行处理。同时还应用中医中药配合 对手及上肢麻木、肌肉萎缩这类疾病进行治疗,并取得较好的效果。
编者名单
主编
陈德松陈宏
编者
(按姓氏拼音排序)
艾尔肯        新疆维吾尔自治区中医医院
蔡佩琴-复旦大学附属华山医院 陈宏        宁波市第六医院
陈琳        复旦大学附属华山医院
陈德松-复旦大学附属华山医院
方有生        复旦大学附属华山医院
高兴平-江苏省江阴市人民医院 官士兵 山东第一医科大学附属省立医院 黄必军-上海德济医院 李学湃I        宁波市第六医院
李中锋        河南省新乡医学院附属第一医院
林浩东        -上海交通大学附属第一人民医院
丸I弓虽        山东省泰安市中心医院
明立功一-河南省滑县新区医院 彭 峰——复旦大学附属华山医院 沙 车可——广西医科大学附属第一医院 田 东——复旦大学附属华山医院 王 欣        宁波市第六医院
王金武        上海交通大学医学院附属第九人民医院
王天兵一北京大学人民医院 吴可晚        浙江省苍南县人民医院
薛 峰——上海市奉贤区中心医院 杨佥I]云——复旦大学附属华山医院 尹望平——复旦大学附属金山医院 俞淼——宁波市第六医院 虞        ——复旦大学附属华山医院
张 展——浙江省立同德医院 赵云珍——浙江省金华市中医医院
第二版序
离《周围神经卡压》第一版出版又过去T十余年,随着医学的发展、社会的进步、人们认知水平的提 高、劳动结构的变化、工作环境的改善、生产方式的现代化,手外伤逐年减少,但人们对周围神经卡压性疾病 的认识水平正在持续提高。2009年岀版的《周围神经卡压》一书深受广大读者的欢迎,很多医务工作者开 展了这方面的工作和研究,并做岀了很有意义的成果,故有必要将这十余年有关该病的新进展,以及一些 对临床工作有帮助的文献增加进这本书,使此书更有参考价值、更有利于青年医师学习,并使临床医生尽 快掌握此类临床上的常见疾病,使青年骨科医师、神经内科医师以及全科医师在诊断颈椎病及周围神经 病变时,能够更深入和更全面地了解病情、评估患者整体状况,以达到对疾病恰当、精准的诊断和治疗。
此外,有些十余年前十分看好、十分流行的治疗方法,比如用内镜切开腕横韧带解除对正中神经 的压迫治疗腕管综合征,虽然取得很好的效果,但也带来了严重的并发症,这不得不让我们暂时停一 停,再重新认真评估这种治疗方法的利弊,进一步研究改进这项仪器和手段,使之能将损伤神经的并 发症降低到零。
由于周围神经卡压不同于周围神经损伤,对手术的要求更高,因此在第二版中,作者加入了周围 神经病卡压手术的要点、难点和手术技巧,以及中医中药对周围神经的治疗,希望能对同道更有参考 价值,能够帮助大家拓展临床思维。
虽然,不断有人对周围神经卡压性疾病进行介绍、推广,以及举办专题学习班、研讨会,学习和讨 论有关该病产生的原因和治疗方法,但是,也不断有周围神经卡压性疾病被误诊、被漏诊,甚至被认为 是其他疾病而手术。因此,对周围神经卡压这类疾病仍需要进一步推广、进一步深入研究,希望本书 第二版的岀版能引起同道对此类疾病的重视,并积极参与讨论,共同研究对该病的防治。
中国工程院院士
复旦大学附属华山医院手外科主任、教授
第一版序
1999年出版的《周围神经卡压性疾病》一书至今已10年了。10年来我国的医务工作者对周围神 经卡压性疾病的诊治有了很大的进步,也取得了很多临床和实验的研究成果,这本书起了相当大的参 考作用。在过去的10年里,我们在对周围神经卡压的病因和诊治的研究,内镜和微创技术在周围神 经卡压手术中的应用,对顽固性网球肘的病因和治疗的临床研究,交感神经对周围神经功能的研究, 电生理在诊断周围神经卡压及对卡压神经段定位的研究,还有B超在周围神经卡压性疾病诊断中的 应用等都取得了很多的成果和进展。然而,对周围神经卡压性疾病的认识至今仍然是不足的,漏诊、 误诊还是能常常见到,恰当的治疗仍需进一步推广和深入的研究。正如Roos和Atasoy反复强调的那 样,我国和世界发达国家一样,对周围神经卡压仍然存在很多漏诊(underdiagnose)的情况,应充分引 起神经内科、骨科、手外科、全科医师及疼痛科医师的高度重视,才能够提高对该病的认识,进一步减 少对该病的漏诊、漏治和误诊、误治。
十分高兴《周围神经卡压》一书出版了,由于数码照相技术的普及,书中增添了很多清晰的彩色 的临床和解剖图片,使临床医师更容易理解周围神经卡压的解剖学因素,更清楚地看到被卡压的神经 形态。对周围神经卡压性疾病的认识、诊断和治疗有很大的帮助。
这本书由浅入深,从临床总结到解剖学观察再到实验研究,既保留了最经典的诊治方法,也详细 描述了现代的诊治手段和进展,值得临床医师一读。
中国工程院院士
复旦大学附属华山医院手外科主任、教授
颈肩痛、手麻、肌肉萎缩一直是困扰人类的十分常见的病痛,其原因是多方面的,目前国内大多 学者均将注意力集中在颈椎病、颈部软组织无菌性炎症、劳损等方面,这也确实解决了很多患者的病 痛,但仍有一部分患者不能得到有效的诊疗。近20年来,我们在顾玉东院士的指导下,对臂丛神经根 干部、颈丛神经根、交感神经,以及前、中、小斜角肌与颈部神经根的解剖关系,颈神经后支的解剖与行 径、交感神经对周围神经的影响等做了比较深入的临床与解剖学的研究,发现颈部的肌肉,特别是前、 中、小斜角肌的起始纤维对穿经其中的颈神经根及其分支的压迫是颈肩部疼痛不适的主要原因之一, 也是手麻痛、上肢肌萎缩的主要原因之一。结合临床对上、下肢的神经卡压走行及其与邻近结构的解 剖关系进行反复研究,于1999年编写了《周围神经卡压性疾病》一书。随后,我们始终没有中断这方 面的研究,在临床诊断与治疗上不断探索,又发现了一些新的问题,有了新的进展。感到应该对1999 年版做补充,比如:B超对周围神经卡压的诊断、电生理对胸廓出口综合征及周围神经卡压诊断的进 展,原本认为很少发生卡压的部位经临床研究发现原来并不少见,例如上臂橈神经卡压、尺神经腕背 支卡压等,还有微创手术和内镜手术在临床上的应用,顽固性网球肘的病因和治疗,上臂橈神经卡压 与颈肩痛的关系及治疗等。我们觉得应该将这些内容及早向同道介绍,及早得到有经验的同道指教, 与有兴趣的同道一起研究。我们在原有的基础上编写了《周围神经卡压》一书,在顾玉东院士的指 导和大力支持下,同时数码单反相机的迅速普及,使我们有机会有能力在本书里增添了大量的彩色照 片,这就将神经卡压的形态及可能发生的进展描述得更清楚、更明了,以便读者容易理解。
本书为《周围神经卡压》的第二版,此版增加了中医对颈肩痛的认识和治疗方法,将开拓我们对 诊治颈肩疼痛的思路,希望在不久的将来能发现更有效的治疗方法。
本书对颈部神经根及其分支被卡压,以及周围神经卡压的临床症状、体征,做了系统、全面 的总结分析,衷心希望诊治颈肩痛、手麻、手部肌肉萎缩的临床医师,特别是从事研究脊柱疾病的
骨科、疼痛科、神经科医师和全科医师一起参加讨论,提岀宝贵的意见。由于编者水平有限,书中 难免存在错误和不足之处,希望广大读者给予批评指正,以便完善本书;同时我们在这本书中引 用、参考了多幅高士濂教授主编的《实用解剖图谱》的图片,这些图片为本书增光添彩,我们在此 致谢!
复旦大学附属华山医院手外科
2021年5月于上海
第一章周围神经卡压的诊治进展/ 001
第一节周围神经卡压的历史回顾/ 001
一、        颈部神经根卡压/ 001
二、        上肢神经卡压/ 003
三、        下肢神经卡压/ 006
第二节周围神经损伤的分类/ 007
一、        神经损伤的程度/ 007
二、        神经损伤的病因分类/ 009
第三节周围神经卡压的诊冶/ 009
一、        临床检查/ 010
二、        辅助检查/ 014
三、        诊断性治疗/ 015
第二章周围神经卡压模型及松解的实验研究/ 021
第一节周围神经卡压实验研究的迸展/ 021
一、        周围神经的血供/ 021
二、        急性神经卡压/ 021
三、        慢性神经卡压/ 022
四、        神经卡压松解/ 022
第二节周围神经卡压的实验研究/ 023
第三章周围神经卡压的电生理表现/027
第一节电生理测定的基本内容/ 027
肌电图的基本原理/ 027
二、        神经传导速度测定/ 028
三、        H反射/ 029
四、        F波/ 030
五、        体感诱发电位/ 030
六、        运动神经诱发电位/ 030
七、        定量感觉阈值测定/ 030
第二节周围神经卡压的电生理诊断/ 031
一、        腕管综合征/ 031
二、        骨间前神经卡压综合征/ 034
三、        旋前圆肌综合征/ 034
四、        肘部尺神经病变/ 034
五、        腕尺管综合征/ 037
六、        胸廓出口综合征/ 037
七、        上臂橈神经卡压综合征/ 038
八、        骨间后神经卡压综合征/ 039
九、        梯浅神经卡压综合征/ 039
十、四边孔综合征/ 039
十一*肩胛上神经卡压综合征/ 039
十二、腓总神经卡压综合征/ 040
十三、股前外侧皮神经卡压/ 040
十四、胫神经卡压(附管综合征)/ 040
第四章超声成像在周围神经卡压诊治中的应用/041
第一节超声波的概念和基本特点/ 041
一、        超声波的概念/ 041
二、        超声成像的特点/ 041
三、        正常周围神经检查方法及超声表现/ 042
第二节超声检查在周围神经卡压诊断中的应用/ 042
一、        肘管综合征(尺神经在肘部卡压)/ 042
二、        上臂橈神经卡压/ 048
三、        腕管综合征/ 051
四、        腓总神经卡压/ 053
五、        ftl?管综合征,()54
六、        胸廓岀口综合征/()54
七、        超声检查在周围神经卡压性疾病诊断屮的应用进展/ 056
第五章椎间孔外颈神经卡压性疾病/ 063
第一节颈丛、臂丛及其周围组织的应用解剖/()63
一、        颈丛/ 063
二、        臂丛/ 064
三、        前、中、小斜角肌/ 066
四、        颈交感神经z 070
第二节颈部神经卡压性疾病,()72
一、        颈丛神经卡压/ ()72
二、        颈神经背支卡压/ 076
三、        肩胛背神经卡压/()78
四、        胸长神经卡压(假性心绞痛型胸廓出口综合征)/ 085
五、        C;“神经根卡压(上干型胸廓出口综合征),()87
六、        典型型胸廓出口综合征/ 095
七、        小儿胸廓出口综合征/ 117
八、        肩胛上神经卡压/ 123
九、        四边孔综合征/ 129
十、肌皮神经卡压综合征/ 135
附:对胸廓出口综合征的一些探讨/ 136
第六章交感神经型胸廓出口综合征/ 146
第一节颈交感神经的解剖学研究/ 146
一、        颈交感神经受刺激的解剖学基础/ 146
二、        颈交感神经对臂丛神经的影响/ 147
第二节交感神经型胸廓出□综合征临床表现'148
一、        症状/ 148
二、        体征/ 148
三、        诊断/ 149
四、        治疗/ 149
五、        讨论/ 15()
第七章        血管受压型胸廓出口综合征/ 153
        第一节锁骨下动、静脉的应用解剖/ 153
一、        骨性结构/ 154
二、        软组织结构/ 154
第二节血管受压型胸廓出□综合征临床表现及治疗/ 154
一、        动脉受压的症状/ 155
二、        静脉受压的症状/ 155
三、        影像学检查/ 155
四、        诊断和鉴别诊断/ 156
五、        治疗/ 156
六、        讨论/ 159
第丿、章梯神经卡压综合征/ 161
第一节橈神经的应用解剖/ 161
第二节上臂橈神经卡压/ 163
一、        上臂橈神经卡压的部位/ 163
二、        上臂槎神经卡压的原因/ 163
三、        上臂梯神经卡压的临床表现/ 164
四、        讨论/ 169
第三节橈管综合征/ 170
一、        橈管的应用解剖/ 170
二、        橈管综合征的临床表现/ 170
三、        特殊检查/ 171
四、        诊断和鉴别诊断/ 171
五、        治疗/ 171
六、        讨论/ 172
第四节骨间后神经卡压/ 172
一、        骨间后神经的应用解剖/ 172
二、        骨间后神经卡压的临床表现/ 175
三、        特殊检查/ 176
四、        诊断/ 176
五、        鉴别诊断/ 176
六、        治疗/ 177
七、        讨论/ 179
八、        槎神经损伤后伸指、伸拇、伸腕功能重建术/ 180
第五节橈神经感觉支卡压/ 181
一、        挠神经感觉支的应用解剖/ 181
二、        橈神经感觉支卡压的临床表现/ 182
三、        诊断/ 183
四、        鉴别诊断/ 183
五、        治疗/ 184
六、        讨论/ 184
第六节骨间后神经终末支卡压/ 184
一、        骨间后神经终末支的应用解剖/ 185
二、        骨间后神经终末支卡压的临床表现/ 185
三、        特殊检查/ 186
四、        诊断和鉴别诊断/ 187
五、        治疗/ 187
六、        讨论/ 188
第九章正中神经卡压性疾病/ 189
第一节正中神经的应用解剖/ 189
一、        正中神经的行径/ 189
二、        正中神经的分支/ 190
第二节腕管综合征/ 190
一、        腕管的应用解剖/ 191
二、        腕管综合征的病因/ 193
三、        腕管综合征的临床表现与检查/ 194
四、        诊断与鉴别诊断/ 198
五、        治疗/ 198
六、        预后/ 206
七、        罕见的腕管综合征的合并症/ 207
第三节內镜下治疗腕管综合征/ 209
一、手术方法/ 209
二、讨论/ 211
第四节旋前圆肌综合征/ 213
一、        解剖学基础/ 213
二、        旋前圆肌综合征的病因/ 214
三、        旋前圆肌综合征的临床表现/ 215
四、        诊断与鉴别诊断/ 215
五、        治疗/ 216
六、        预后/ 217
第五节骨间前神经卡压/ 217
一、        骨间前神经卡压的解剖学基础/ 217
二、        骨间前神经卡压的病因/ 219
三、        骨间前神经卡压的临床特点/ 219
四、        诊断与鉴别诊断/ 219
五、        治疗/ 220
第丸节正中神经掌皮支卡压/ 221
一、        正中神经掌皮支卡压的解剖基础/ 221
二、        正中神经掌皮支卡压的临床表现/ 222
三、        治疗/ 222
第七节正中神经损伤后的功能重建术/ 223
一、        拇对掌功能重建的原则/ 223
二、        拇对掌功能重建的手术方法/ 223
三、        高位正中神经损伤的功能重建术1 224
第十章尺神经卡压性疾病/ 225
第一节尺神经及经过的骨-纤维管道的解剖/ 225
一、        尺神经的解剖/ 225
二、        肘管的解剖/ 226
三* Guyon管的解剖/ 226
第二节尺神经卡压性疾病/ 227
一、        肘部尺神经卡压/ 227
附:肘部尺神经卡压(肘管综合征、肘部尺神经病)的
研究进展/ 240
二、        腕部尺神经卡压/ 244
三、        尺神经腕背支卡压/ 249
第三节尺神经不可逆损伤后的功能重建朮 253
第四节内镜手术治疗肘管综合征 254
一、        相关应用解剖及病因        254
二、        病理过程及分级/ 255
三、        手术治疗7 256
第十一章特殊类型的周围神经卡压/ 264
第一节C厂的神经根卡压        264
-、临床资料/ 264
二、讨论! 268
第二节肋间神经外侧皮支卡压/ 269
一、        肋间神经外侧皮支的应用解剖/ 269
二、        肋间神经外侧皮支卡压的临床表现/ 269
三、 治疗        269
第三节指神经卡压/ 270
一、        指神经的应用解剖 270
二、        指神经卡压的临床表现/ 27()
三、        治疗/ 27()
第四节双侧腕管及附管综合征1 272
一、        临床资料/ 272
二、        讨论/ 273
第五节前臂外侧皮神经卡压/ 273
一、        前臂外侧皮神经的应用解剖 273
二、        前臂外侧皮神经卡压的临床表现/ 273
三、        诊断与鉴别诊断-274
四、        治疗/ 274
第衣节 顽固性网球肘(C?神经根卡压)274
—.临床资料 275
二、讨论/ 277
第七节奴重卡压和多处卡压综合征        284
第十二章下肢神经卡压综合征/ 288
第一节梨状肌综合征/ 288
一、        应用解剖及病因学/ 289
二、        临床表现与诊断/ 292
三、        治疗与结果/ 294
第二节股前外侧皮神经卡压/ 296
一、        股前外侧皮神经应用解剖/ 296
二、        股前外侧皮神经卡压的临床表现/ 296
三、        治疗与结果/ 297
第三节臀部皮神经卡压/ 299
一、        臀上皮神经卡压/ 299
二、        臀中皮神经卡压/ 304
三、        臀下皮神经卡压/ 304
第四节闭孔神经卡压综合征? / 305
第五节腓总神经卡压/ 310
一、        腓总神经的应用解剖/ 310
二、        腓总神经卡压的临床表现与诊断/ 312
三、        治疗与效果/ 313
第丸节腓肠神经卡压/ 314
一、        腓肠神经卡压的临床表现与诊断/ 314
二、        治疗/ 315
第七节腓肠外侧皮神经卡压/ 315
一、        腓肠外狈9皮神经卡压的临床表现与诊断/ 315
二、        治疗/ 316
第八节隐神经離下支卡压/ 316
隐神经離下支卡压的临床表现/ 316
二、治疗/ 317
第九节腓浅神经卡压/ 317
一、腓浅神经的应用解剖/ 318?
二、        腓浅神经卡压的临床表现与诊断/ 318
三、        治疗与结果/ 319
第十节跚管综合征/ 319
一、        临床解剖及其病因学/ 320
二、        临床表现及诊断/ 323
三、        治疗与结果/ 325
四、        临床疗效/ 327
第十一节腓廉神经卡压/ 329
一、        腓深神经的应用解剖/ 330
二、        腓深神经卡压的临床表现与诊断/ 331
三、        治疗与效果/ 332
第十二节 足底趾神经卡压(Morton神经瘤)
一、        应用解剖及病因学/ 333
二、        临床表现及诊断/ 334
三、        治疗与结果/ 334
第十三章周围神经卡压症手术的要点和技巧/ 336
一、        胸廓出口综合征/ 336
二、        肩胛背神经卡压/ 338
三、        肩胛上神经卡压/ 339
四、        腋神经卡压/ 339
五、        肘管综合征/ 339
六、        腕尺管综合征/ 340
七、        上臂橈神经卡压症/ 340
八、        骨间背神经卡压综合征/ 341
九、        橈神经浅支卡压综合征/ 341
十、骨间背神经终末支卡压症/ 341
十一、旋前圆肌卡压综合征/ 341
十二、前骨间神经卡压综合征/ 342
十三、腕管综合征/ 342
十四、梨状肌综合征/ 342
十五、腓总神经卡压综合征/ 343
十六、踝管综合征/ 343
十七、股外侧皮神经卡压/ 343?
第十四章周围神经卡压症的中医治疗/ 345
一、        分型/ 346
二、        参考方剂/ 349
第十五章治疗周围神经卡压症的常用药物/ 353
第一节肌松药/ 353
第二节镇痛药/ 354
一、        非阿片类镇痛药/ 354
二、        阿片类镇痛药/ 356
三、        弱阿片类镇痛药/ 357
四、        阿片类拮抗剂/ 358
第三节抗抑郁、焦虑类药物/ 359
三环类抗抑郁药/ 359
二、        新型抗抑郁药/ 360
三、        抗焦虑药/ 36()
第四节抗惊厥药 360
第五节皮质激素药物/ 361
第丸节局部麻醉药/ 364
第七节神经营养药物/ 365
参考文献
/ 368
周围神经卡压的诊治进展
弟—Tl
周围神经卡压的历史回顾
周围神经卡压(entrapment)是很常见的手外科疾病。在上肢其主要临床表现是颈肩部不适、手部麻 痛、上肢无力,以后逐渐出现手部及上肢的肌肉萎缩;在下肢表现为腰腿疼痛、不适、无力、脚麻痛。随着 对该病的深入研究和普及,很多曾经被误认为是肌肉劳损的病变、椎间盘突出的病变、神经内科疾病和血 管病变或原因不明的手麻肌萎等得到了正确的诊断,获得了正确的治疗
一、颈部神经根卡压
胸廓出口综合征
胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome)又称臂丛神经血管受圧症,是颈肩部疼痛、手麻、上肢无力 的常见疾病。今天我们又提出椎间孔外颈神经卡压,没有标新立异的意思,主要是该病太容易误诊为颈椎 病,也可将之归纳为颈椎病的椎间孔外型,目的是引起从事脊柱外科和骨科医师的重视,椎间孔外颈神经 卡压是常见的,并且可以和颈椎间盘后突症共存。
早在1860年Wilshire就提出了颈肋是压迫臂丛神经的原因;1947年Adson指岀引起胸廓出口综合征 的因素之一是颈部结构的异常,包括颈段较长、锁骨下动脉升高等因素;1948年Weber提出小斜角肌是造 成臂丛神经下干受压的因素,之后通过Wright、Roos、Dellon、顾玉东等学者的深入研究,我们今天对该病 有了较全面深刻的认识。1994年陈德松等在研究颈肩疼痛的解剖基础上,提出了肩胛背神经卡压是不典 型的胸廓出口综合征,也是颈肩疼痛的常见原因之一,得到国内外有关专家的重视和认可。1995年,他们 在研究前、中斜角肌的起始时发现前、中斜角肌在颈椎横突的前、后结节均有起始,而不是像国内、外解剖 教科书上所描述的前斜角肌起源于G 6横突的前结节,中斜角肌起源于C??7或全部颈椎横突的后结节, 就是说臂丛神经C5 7神经根穿过前、中斜角肌的交叉起始的纤维腱性组织:同时他们还发现在临床上很 多患者颈肩痛伴同侧肩外展肌力下降的病例,可通过颈部痛点的封闭而即刻恢复肌力,改善上肢的感觉, 并在术中证实胸廓出口综合征的上干受压型大多数是臂丛神经C5?6神经根在穿过前、中斜角肌的起始处 受压。同时他们在临床和解剖学上还看到小斜角肌对下干特别是对「神经根的拱顶。目前还有人这样认 为,由于臂丛神经在颈部被限制在一个小小的间隙内,这个间隙内还有一根粗大的锁骨下动脉从下干的前 方通过,如果再有坚韧的结缔组织,变异的肌肉肌腱或骨性组织使这个间隙更小,只需一个小小的创伤,比 如跌倒手撑地,由于反应性保护头部,颈后肌肉群强烈收缩的同时,前、中、小斜角肌也强烈收缩,就可能造 成臂丛神经的轻微钳夹损伤,或者一个小小的局部水肿,就有可能造成患者的上肢疼痛不适,感觉异常,因 此很多患者发病,创伤可能是最早的诱因,而患者本人并没有注意到。人的一生像这样的小创伤不知道有 多少次,积累的损伤可能就是产生胸廓出口综合征的根本原因。如果锁骨下动脉抬高、颈肋的存在,占据 了斜角肌间隙更多的位置,而动脉本身也可能压迫臂丛神经的根干部,就更容易受到损伤。因此,我们可 以看到胸廓出口综合征的主要原因是前、中、小斜角肌对臂丛神经根部的钳夹、压迫、拱顶。也可以解释 为什么大多数胸廓出口综合征的患者没有骨性畸形。这些提示我们臂丛神经是比较容易受到损伤的, 在分析颈肩疼痛手麻肌萎患者的病因时,不能看到患者的颈椎X线片有颈肋,或者有显著的第七颈椎横 突过长时才考虑胸廓出口综合征。当今,电脑的普及,每天有千千万万的人一坐在电脑前就是几小时, 颈部肌肉处于僵直状态,久而久之就可能对颈部神经根产生压迫,出现颈肩疼痛手麻的症状。这就是在 影像学上看不到原因的颈肩疼痛手麻的疾病:胸廓岀口综合征。这是一个常见病,多发病,特别好发于 年轻女性,手麻痛,或颈部不适就应该想到该病,并作相应的影像学检查及电生理检查就会发现胸廓出口 综合征并不少见。
在临床和解剖深入研究的基础上,陈德松等又发现C2?4神经根也同样被包裹在前、中斜角肌起点和 颈其他肌肉起点之中,同样也可引起卡压而产生症状,并在临床上发现多例从G直到丁2神经根受压的病 例,甚至从头顶到脚趾的肢体、躯干、头面部的感觉异常,肢体肌力下降,还伴有听力、嗅觉障碍,通过局封 和手术,解除了从头皮、颈面部、胸腹部、背部直到整个上、下肢的感觉异常和肌力下降,以及听力、嗅觉障 碍。这方面的研究值得继续深入进行下去。
以后他们在临床上又发现,一部分顽固性网球肘的患者,其病因可能主要也是在颈部神经根卡压,他 们通过术中肌电检查还发现,肘外侧的深部感觉受到刺激在Cs?T,神经根,均可接受到感觉诱发电位,C? 的诱发电位最高。在用大鼠作模型,在肘外侧注射辣根过氧化酶在G?T,脊神经节寻找辣根过氧化酶, 发现在C?的脊神经节内的辣根过氧化酶远远多于其他颈神经节。同时他们在临床上通过作C?神经根封 闭治愈了较大数量的久治不愈的网球肘的患者,也许有相当一部分网球肘其实是尚未正式提过的中干型 胸廓出口综合征。
在交感神经对臂丛神经功能影响的研究中,沙轲、陈德松等发现交感神经对臂丛神经功能的影响 机制可能是和改变神经伴行血管功能状态密切相关。交感神经节发出的节后纤维分布于邻近的血管、 神经、骨膜,许多分支还需穿过肌肉、筋膜、椎间孔等。这些组织在结构或功能上的紊乱都可激惹颈交 感神经,或为直接刺激,或为反射性刺激,神经对缺血甚为敏感,任何导致神经干受刺激、压迫、牵拉等 减少神经血供的因素,都会对神经造成伤害,产生广泛的交感神经综合征,由于这些导致颈交感神经纤 维刺激的因素很少可能累及星状神经节,所以很少出现Honer征。他们还注意到颈交感神经的兴奋和 抑制都可能影响到周围神经的再生和神经的传导速度。国内路新民曾报道一例Honer征(+ )的胸廓
出口综合征。
二、上肢神经卡压
(一)正中神经卡压症
自1854年Sir James Paget最早描述的周围神经卡压症        腕管综合征以来,至今已有150余年的历 史。在这漫长的岁月中,通过许多学者在临床和解剖等多方面的不懈探索,逐渐对其病因、解剖基础、临床 表现、诊断及治疗等方面取得了较完美的一致的学术观点。其病因主要与手腕作反复、频繁地活动或承受 较高压力以及被振动的工具频繁地刺激有关。其病理主要为滑膜的炎性改变、水肿、增生及其纤维化,并 可见到血管的硬化。腕管区域内的先天异常或损伤性变化,如异常肥大的蚓状肌、屈指浅肌的肌肉部分一 直延伸到腕管内,或Colles骨折造成腕管变形狭窄,以及患者多种全身性疾病也常常是导致正中神经卡压 的原因,常见的如糖尿病、类风湿关节炎、妊娠或过早停经等,目前还看到长期作肾透析的患者容易发生正 中神经卡压。该病以手麻痛,特别是夜间麻痛加剧、有麻醒史、活动后手麻好转为主要临床特点。电生理 检查为早期诊断腕管综合征提供了最好的客观数据。汤晓芙等利用环指感觉由正中神经和尺神经共同 支配,测定并比较正中神经和尺神经的神经传导速度差值,来诊断腕管综合征,并认为这是早期诊断腕管 综合征敏感方法之一。腕管综合征是周围神经卡压性疾病在临床上发病率最高的一种,多见于中、老年女 性,只要知道这个病,诊断就比较容易了。
关于腕管综合征的治疗,对发病在6个月内没有大鱼际肌萎缩的患者,局部封闭再加用神经营养药物 有较好的效果,而时间拖得太久大鱼际肌已有萎缩者应及早手术治疗,手术仍以在直视下切断腕横韧带为 主,有人将腕横韧带作“Z”形切开再修复,但意义不大,还可能对正中神经产生新的压迫,所以大多数专 家都认为没有必要修复重建腕横韧带。20世纪90年代初就有人在内镜下切断腕横韧带作腕管减压,但必 须小心,切记不能损伤正中神经或其分支,国内已发生了多例内镜下切断腕横韧带时损伤正中神经或其分 支,应引起高度重视。2005年,顾玉东院士按随意双盲法对91例腕管综合征患者进行内镜松解术(Show 代法)及对32例患者进行传统的开放松解术,术后1,6.12周及2年进行主观的痛觉与满意度评分,客观 的握力、捏力,感觉,恢复工作时间及再次手术的评价;结果显示仅仅在术后早期1、6周时,握力与痛觉的 评估中,内镜松解术较切开松解术有显著性差异,但内镜松解组中于4年内随访有5%患者需再手术,结论 是腕管综合征的两种松解方法无本质差别;
糖尿病患者因高血糖对神经的损伤加上腕横韧带的因素易发腕管综合征,有人认为这类患者在治疗 糖尿病的同时切开腕横韧带作腕部正中神经松解可以改善手部麻痛的症状。
正中神经在肘部行走于不同起始的肌腹之间,而且这些不同的起始还存在变异,在旋前圆肌和指浅屈 肌处的正中神经的途径上可能还存在有腱弓。Dellon认为这些解剖结构造成了正中神经在肘部的卡压,称 旋前圆肌综合征。1951年Seyffarth已对该病作了详细描述。该病的主要临床表现是正中神经所支配的感 觉和运动均可出现不同程度的障碍,诊断亦不难。1952年Kilon描述了前骨间神经卡压症后,引起了临床 上的重视。由于该症主要是造成拇长屈肌、示指的指深屈肌及旋前方肌的功能障碍,所以临床表现主要是 拇、示指无力,而感觉正常,主要体征是Pinch-Grip征阳性,即拇指与示指作对指动作时呈方形畸形,不能形 成一个圆圈,是本病的诊断依据。
(二)        尺神经卡压症
年轻的解剖学家Guyon在1861年已研究了腕部的尺神经管,并作了此段尺神经的详细观察,同时指出 尺神经在腕部的尺神经管内存在被卡压的可能性。1908年Jay Remsey/Hunt报道了尺神经在腕部卡压的 病例,其主要临床表现是手尺侧一个半手指的感觉异常和手内在肌的萎缩。与肘管综合征的鉴别是该症 的环小指背侧及掌背部尺侧感觉无异常,这是因为尺神经腕背支没有受到压迫。
1878年,Panas报道了尺神经在肘部受压的病例。1918年Adson提出将尺神经松解后前置到肌肉内 治疗尺神经对肘部的卡压,取得了良好的效果,此法一直沿用至今。该病有多种名称,曾被称为“自发性 尺神经麻痹”“肘部损伤性尺神经炎” “特发性尺神经炎”,国内常称“肘管综合征” o 1988年Mackinnon 和Dellon主张用“肘部尺神经卡压”命名,我们认为此名最适当。目前认为反复的伸屈肘关节使尺神经 在肘后的骨-纤维管内受到反复的牵拉、摩擦和挤压是造成肘部尺神经卡压的主要病因。当肘部外伤后 覆盖在肘管浅层的弓状韧带增厚、周围结缔组织增生,特别是肘关节附近的骨折造成的肘管畸形是日后 逐渐产生肘管综合征的重要原因「1997年彭峰等在临床上调查研究发现肘部的尺神经滑脱并不一定是 产生肘管综合征原因,正常人肘部的尺神经滑脱约13%,而需要手术并在手术中证实的肘管综合征存在 肘部的尺神经滑脱仅占5%。并认为尺神经向前滑脱避免了屈曲肘关节时对肘部尺神经的牵拉和压迫, 可能有保护作用。所以他们认为肘管综合征的病因除了肘部骨折造成肘管畸形或骨痂压迫肘部尺神经 外,最主要的原因就是肘关节的活动,即反复屈肘对尺神经被反复牵拉的结果Q这也是为什么肘管综合 征在男性多见,为什么至今尺神经前置术仍然是治疗肘管综合征手术的关键因素。
1999年,沙轲、陈德松等通过解剖学的研究发现了尺神经腕背支卡压的可能性,同时在临床上用局部 封闭治疗尺神经腕背支卡压取得良好的效果。还解释了少数下尺橈关节脱位的患者由于包绕尺骨小头的 尺神经腕背支缺如,没有疼痛和不适的表现。
(三)        挠神经卡压症
1932年,Wartenberg报道了前臂挠神经浅支卡压综合征,后人称之为Wartenberg病,以后不知何故逐渐 被人遗忘。1986年Dellon再次报道该病32例,又重新引起临床上的重视,近几年国内报道较多。该病是由 于橈神经浅支从肱橈肌深层穿过肱橈肌和橈侧腕长伸肌的肌腱肌腹交界处受到卡压,而产生了手背橈侧 的麻痛和感觉的改变,1993年陈德松等报道了该病,发现临床上橈神经浅支卡压症并不罕见,用封闭治疗 有良好效果。近几年陈德松等在临床上发现上臂橈神经卡压比较常见,可在上臂外侧扪及增粗并有明显 向手背放射的麻痛,B超检查可以发现上臂橈神经增粗水肿、神经束间隙模糊。同时他们还在临床上发现 有相当一部分颈肩背、肘部的疼痛其病因之一是上臂橈神经卡压,虽然他们在手术中也看到过多例橈神经 呈腊肠样病变,但未能找到引起该病的病因,很难深入研究下去。2005年顾玉东分析了国内外文献中出现 的“非创伤性”“自发性” “不明原因”的周围神经卡压与扭转病变,局部形态呈“沙漏样”或“腊肠样”的 损害,提出虽然命名多样,但形态基本相似,唯其病因依然不明。2010年顾玉东在跨学科的文献复习后告 诉我们:“该病是罕见的复发性遗传性周围神经病变,1974年Dejong首先报道为常染色体显性遗传。临床 表现为肢体麻木和肌无力,肢体受到轻微挤压牵拉或外伤压迫了周围神经而出现的急性麻痹,常累及浅表 周围神经,如棧神经、尺神经、腓总神经及臂丛神经,症状可在数日或数周内缓解和反复发生,多次发病后  
功能不易恢复而留有功能缺失:神经病理检查可见节段性脱髓鞘及腊肠样结构形成可用基因分析,主 要为17 P11.2上1个1.5 mb片段的PMP22基因缺失。”
1968年Spinner在尸体解剖中发现前臂骨间后神经(橈神经深支)在前臂的行径中经过一个纤维弓的 下方,是骨间后神经卡压症的解剖原因。此弓是Frohse在1905年首先描述,故称Frohse弓。1995年黄耀添 等认为从解剖学研究看到Frohse腱弓、橈侧腕短伸肌内侧的腱性缘和旋后肌管出口处远侧腱弓,均可卡压 骨间后神经。1990年陈德松等在临床上观察到在橈返动脉发岀的分支跨越骨间后神经的情况亦很常见, 切断横跨神经的血管后可见其下方的神经有明显的压迹该症的主要临床表现是肘外侧不适、酸痛,伴伸 拇和伸指无力,逐渐发展为伸拇和伸指不能。该病可能有很大一部分原因不明或原因不确切的患者也是 复发性遗传性周围神经病变。1972年Roles和Mendsley报道了橈管综合征,并提出该病的特点是前臂近段 疼痛而没有运动障碍,使肘外侧疼痛的病因解释更加全面了 : 1990年Posner认为橈管综合征和骨间后神 经卡压症是两个不同的疾病,后者病变范围更加广泛。孔令震指出棧管综合征是橈神经及其分支,主要是骨 间后神经受压而产生的一系列症状的统称:因此,他将橈神经因异常血管和纤维束或神经变性所致的橈神 经麻痹(体征包括腕下垂)亦归纳到橈管综合征中。橈管综合征是一个定义比较含糊的综合征。该病不同于 骨间后神经卡压,不同于上臂橈神经卡压,也不同于网球肘:笔者已发现多例和挠管综合征极相似的患者, 经颈部封闭而治愈,所以怀疑橈管综合征是不是臂丛神经上、中干轻度卡压的一种表现,需进一步研究。
1985年Carr J 992年Eaton提到骨间后神经终末支卡压可引起腕背的酸胀和钝痛,腕背的腱鞘囊肿可 对该神经产生压迫,如制动、抗炎等保守治疗无效,则可切除一段骨间后神经终末支。1996年陈德松等,在 临床与解剖研究中看到骨间后神经终末段跨越腕关节,腕关节掌屈时该神经被拉紧,故可使腕痛加重,并认 为该病是腕背痛的原因之一,且并不罕见。
(四)        四边孔综介征
1983年Cahill首先报道了四边孔综合征。这是由于腋神经穿过大、小圆肌、三头肌长头及肱骨颈内侧 缘组成的解剖间隙时受压而产生的一系列临床症状,并认为四边孔内的斜行纤维和小圆肌止点可能会对 腋神经卡压°陈德松等用新鲜尸体研究看到肩外展时腋神经在三头肌长头的腱性表面滑动,当上肢提重 物时肱三头肌紧张,如再有前后晃动,对腋神经可能产生损伤,认为这也是造成腋神经损伤的主要原因之 一,故主张在术中切断部分三头肌长头的肌起点。给腋神经经四边孔处创造更大的空间,减少腋神经再次 受压的可能性。该病容易误诊为胸廓出口综合征,或合并在其中,所以详细的体格检查十分重要。肩后四 边孔压痛是很有用的阳性体征.EMG检查具有诊断及与肩胛上神经卡压鉴别诊断的价值匚
(五)        肩胛I:神经卡压症
由于肩胛上神经穿经肩胛切迹与肩胛上横韧带组成的骨-纤维管,在此部位的肩胛上神经比较固定, 肩胛骨的旋转活动有可能牵拉肩胛上神经,也可能使神经和骨-纤维管同时有摩擦,这样就可造成肩胛上 神经损伤。1963年Kopll和Thompson已认识到可用手术方法治疗肩胛上神经卡压症。1975年Clein报道 了该病,经背部肩胛冈上方横切口作肩胛上横韧带切断松解肩胛上神经的手术。1998年和2002年笔者先 后报告了该病,在临床上看到该病并不是很少见到,在诊治颈肩痛时如能考虑到肩胛上神经卡压并作相应 的检查,做针对肩胛上神经和冈上、下肌的EMG检查和体格检查,也经常可发现该病。以上肢运动为主的 运动员易患该病,如排球运动员、标枪运动员等。当肩胛上神经和腋神经同时有损伤或卡压,那么损伤的 部位应该在C5神经根。Cs神经根卡压也不少见,在诊断肩胛上神经卡压时应注意与之鉴别。
三、下肢神经卡压
下肢周围神经的卡压症较少,以下肢麻痛为主要症状,有人统计在所有施行周围神经减压术的患者 中,下肢神经卡压只占10%,笔者认为主要原因还是对下肢的神经卡压认识不足,下肢的深筋膜比上肢要 厚得多,皮神经穿过厚厚的下肢深筋膜更容易受到卡压。和上肢周围神经卡压常常被误认为颈椎病一样, 下肢周围神经卡压可能更容易被误认为腰椎间盘突出症。如果对下肢麻痛的患者常规作肌电图及神经电 图检查,可能会发现下肢周围神经卡压并不少见。常见的下肢神经卡压是胫后神经在附管的足底内、外侧 神经及腓神经、股外侧皮神经卡压,Sunderland 1949年通过解剖研究证实腓总神经通过狭长的腓管可能被 卡压而损伤,由于腓总神经通过膝下的狭窄区,不仅神经束的数目增加了一倍,结缔组织亦增加,而且相对 明显固定,所以受损伤的机会大大增加。Burkardt认为急剧的膝关节屈曲、下蹲,可造成腓总神经麻痹而出 现无痛性足下垂,Fergnson认为急剧有力的膝内翻亦可损伤腓总神经,Mochinon等人发现很多腓总神经麻 痹是由于腓骨小头的特别解剖结构造成。1976年Sandhu和Sandbeny报道了 7例因反复屈膝的工作关系而 造成腓总神经卡压的患者,作腓骨长肌纤维环松解后6例有功能恢复。关于股外侧皮神经卡压,以往也一 直认为是神经炎,国内陈德松于1998年报道了一组股外侧皮神经卡压的疾病,几乎每个患者都曾被诊断过 腰椎间盘突出症,该病局部封闭有显著效果。近几年笔者在农村坐诊时,发现踝管处的胫后神经卡压是很 常见的周围神经损伤,大多数都被诊断为腰椎间盘突岀,甚至进行手术治疗。由于根本没有考虑到踝管综 合征的可能性,也没有详尽的体格检查,当然就更不会想到做相应的电生理检查。总之,周围神经卡压的 知识、电生理检查的重要性应该进一步普及、推广。
(一)        腓深神经卡压症
1986年Marinacci提到在腓深神经的踝关节前伸肌支持带深面卡压,称为前跖管综合征。由于腓深神 经在踝关节上2.5 cm处从躅长伸肌深面穿出,位于躅长伸肌腱外侧和趾长伸肌腱的内侧,在胫前动脉的 外侧通过上下伸肌支持带的深面而进入足背。表现为躅短伸肌和趾短伸肌无力和第一趾蹊部感觉消失, 1988年Dellon用诊断性神经阻滞可明确卡压部位。
(二)        腓肠神经卡压综合征
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 楼主| 发表于 2022-11-29 17:22:30 | 显示全部楼层
沙发 郁闷人!说:
Fringle 1974年报道了踝部的腓肠神经卡压症,腓肠神经分内外两侧神经,腓肠内侧神经发自胭窝的胫后 神经并在腓肠肌的两个头之间进行,在距外踝近侧约16 cm处穿过小腿深筋膜,进入小腿远侧端,在此处,腓 肠外狈神经与之合并,此处也是神经可能被卡压之处。腓肠神经受压后,足背外侧神经有麻痛、感觉减退。
(三)        足底神经卡压症(Morton综合征)
早在1876年Morton报道了 11例足底神经卡压的病例,其症状最明显处是在第四、五趾部位,并通过切 除足底趾神经来治疗解除了症状,目前采用切除跖骨头及受累神经的方法来治疗。Gauthier 1979年介绍了  
离断跖骨间韧带亦能有效地缓解Morton病引起的疼痛。
(四)        附管综介征
1962年Keck首先报道了附管综合征,跚管是被屈肌支持带覆盖的跟骨与内踝之间的纤维管性隧 道,通过隧道的组织从前到后排列,依次是胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉及两条并行静脉,胫后神经 及其分支以及躅长屈肌腱。附管内的内容物体积增加,如炎性变、腱鞘囊肿的形成,或因骨质增生、外伤 错位、趾管容积减少,造成管内的神经损伤。1988年Mackinnon和Dellon认为胫后神经分支的解剖特 点,慢性压迫可能发生的部位与足底内外侧神经所在的管道有关。近十余年来笔者在临床上逐渐发现 该病并不少见。
(五)        腓总神经卡压综合征
腓总神经在膝关节后方向外经腓骨小头后外下方跨腓骨,穿经腓骨长短肌在腓骨上的交叉起始纤 维,然后几乎是垂直向下抵胫前肌深面向远端行进。在腓骨后和跨越腓骨这段腓总神经容易受到损伤 和卡压。
(六)        腓肠外侧皮神经卡压
腓肠外侧皮神经卡压并不少见,常常与行走,跑步过多有关,在腓肠外侧皮神经穿经小腿外侧深筋膜 处有较多的纤维组织将之固定,可能与反复伸屈踝关节有关。容易与腰椎间盘突出症混淆,仔细检查Tinel 征是最好的临床判断方法,电生理检查有很好的参考价值。
下肢的周围神经卡压做B超检查,可精确地显示卡压的部位及被卡压神经的形态。特别在对诊断有 疑问时,意义更大。
(陈德松 陈琳)
— -M-
弟一13
周围神经损伤的分类
周围神经损伤根据损伤程度的不同及原因的不同可有不同的分类方法。以下为常见的几种神经损伤
的分类方法。
一、神经损伤的程度
(一)Seddon ( 1943年)神经损伤分类
Seddon神经损伤分类见表1-1。?
表1-1 Seddon三级神经损伤分类法
分        类        损伤程度        临床表现        恢复情况        1
神经震荡(神经传导功能
障碍、神经失用症)
(neuropraxia)        最轻,损伤为暂时性,无 病理改变        运动障碍,无肌萎;感觉 迟钝,未丧失        短期内完全恢复,无后 遗症
神经轴索中断
(axonotmesis)        损伤较重,轴索断裂,发 生退行性变;神经纤维的 各层膜均未损伤        感觉、运动均完全丧失, 肌肉有废用性萎缩,可有 神经营养性改变        可自行恢复、部分需手 术松解、部分需重新缝合 或移植修复
神经断裂
(neurotmesis)        最严重,神经完全断裂, 神经纤维与各层膜均损伤        感觉、运动均完全丧失        需手术修复
(二)Sunderland ( 1950年)神经损伤五级分类法
Sunderland神经损伤分为5度,见表1-2。
表1-2 Sunderland五级损伤分类法
        I度
(神经震荡)        II度
(轴索断裂)        ID度        IV度        V度
性质        是神经部分区域 发生的传导阻滞, 但神经的连续性好        轴索中断,但神 经的内膜、束膜、 外膜均完整        神经内膜损伤,但束 膜、外膜均正常        仅外膜连续性存 在,余均断裂        神经完全 断裂
        外观良好,镜下        损伤远侧有沃        再生神经因通过瘢        形态上连续,但功        神经形态
病理        可见脱髓鞘病变,        勒变性,近端神经        痕,可能岀现错长或形        能是中断。仅由瘢        上的连续性
        但无沃勒变性        出现轴突芽生        成神经瘤        痕组织将神经连接        也不存在
常见 病因        周末综合征、止 血带性麻痹等        闭合性牵拉损 伤        损伤较重的外伤        严重牵拉伤、注射 性损伤        非常严重
的损伤
临床 表现        多为运动肌麻痹, 很少有感觉及自主 神经功能障碍。无 Tinel彳正表现        运动、感觉及自 主神经功能均有 不同程度的障碍。 Tinel征阳性,随神 经再生向远端移        运动、感觉及自主神 经功能均有不同程度的 障碍。Tinel征阳性,随 神经再生向远端移动, 可通过手术或保守治疗        神经支配的各种功 能均丧失,Tinel征不 向前移动。必须手 术行神经缝合与移 植术        神经所支 配的功能完 全丧失
                动        恢复神经功能               
预后        为一过性损伤, 3个月内可完全恢 复        功能障碍的恢复 完全,但恢复速度 为神经再生的速度
1 ?1.5 mm        功能障碍的恢复不完 全(程度各不相同)有 感觉运动的错长现象        不手术功能不能恢 复。手术后功能不 一定能完全恢复        早期手术
治疗
(三)Dellon与Mackinnon ( 1988年)神经损伤六级分类法
Dellon与Mackinnon于1988年在Sunderland提出的神经损伤五级分类法的基础上提出了神经损伤六 级分类法,除按原Sunderland的五级分类法外,增加了第六级损伤一神经瘤不完全性损伤,事实上是前五级 损伤的不同程度的混合损伤,神经恢复的程度也是混合的。外科医生的作用在于分辨出神经的不同损伤 程度,保护前三级的损伤神经束,修复重建后两级的损伤纤维。
二'神经损伤的病因分类
(一)物理性因素
1.        机械性因素
2.        摩擦性损伤
3.        温度性损伤
4.        放射性损伤        卡压性神经损伤(急性、慢性损伤);牵拉伤(包括产瘫在内)。 枪弹伤
热烧伤;电烧伤;冷冻伤。
放射线损伤,超声波损伤等。
(二)        化学性因素
1.        药物或化学物质药物或化学物质本身或通过代谢产物所致的神经损伤。
2.        局部注射局部注射所致的神经损伤。
(三)        生物性因素
1.        缺血性因素非创伤性肢体或神经的营养动脉的痉挛或栓塞所致的神经损伤。
2.        生物毒性物质所致毒虫、毒蛇咬伤。
(四)        医源性损伤
骨折及关节脱位的复位、手术时损伤。神经损伤后,尤其是慢性神经卡压后,引起的神经损伤具体有 何表现,如何影响神经的功能与形态,将在第二章中加以说明:
须知,周围神经卡压造成的神经损伤是缓慢、逐渐地对神经干的压迫所致的损伤,并在早期还可能是 一边损伤一边在代偿,也就是还没有累及的邻近神经纤维对靶器官共同支配的肌肉在功能和形态上代偿 正在逐渐被损伤的神经纤维,所以此时患者可能没有任何不适的感觉。一旦发生手部感觉丧失、手部肌肉 萎缩就能够说明慢性损伤的神经已发生失代偿,而且很难估计神经损伤的确切时间,一般要比患者自己发 现肌肉萎缩开始的时间长得多。这也就是为什么周围神经卡压一旦发生肌肉萎缩,手术后萎缩的肌肉很 少能够有明显的恢复。手术前手术医生必须将这种不太可能好的预后情况详细告知患者。
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周围神经卡压的诊治
周围神经卡压是一组特殊的周围神经的慢性、进行性损伤性疾病,由于周围神经在逐渐损伤的过程中 邻近尚未损伤的神经在不断地代偿,在早期可能不出现功能影响,甚至没有感觉的改变,患者可以毫无察 觉,因此,早期诊断常常比较困难,有时即使到了晚期,由于对该病的认识不足,还是可与神经内科疾病、颈 椎病及颈部软组织劳损相混淆,难以鉴别,而一旦出现肌肉萎缩则提示卡圧损伤的神经纤维已失代偿,已 经到了晚期,手术治疗很少能够恢复萎缩的肌肉。所以对周围神经卡压症性疾病贵在早期诊断。早期诊 断有赖于临床医生的高度警惕,仔细地询问病史,详尽的体格检查,包括双侧肢体全面的感觉、活动范围及 肌力是否对称。还有各条神经的特殊检查,电生理检查、影像学检查等。
一、临床检查
(一)        感觉检查
感觉检查对周围神经卡压特别是对胸廓出口综合征的诊断十分重要,不仅对周围神经卡压的定性诊 断有重要价值,还对该病主要卡压部位的定位诊断有重要价值,对鉴别诊断亦有重要意义。
检查感觉的要求
(1)        安静的环境:让患者闭双眼,不应让患者看着检查;要求双侧肢体同时检查与比较,如另一肢体亦 有病变,可选择一处皮肤感觉正常的部位作为参照。
(2)        检查器械
1)        痛觉检查:选用的针头不能太锐利,并要求用相同的力量,轻轻刺被检查的部位,必须轻轻地刺,不 能损伤患者,不能刺之岀血。有些医生喜欢用注射器针刺检查患者,要特别小心,注射器针头太锐利,很容 易损伤患者。检查前要警示患者不能乱动。作者不止一次地看到被检查的患者手臂上有很多出血点在流 血,因此,锐利的针头更不宜用于检查不合作的患儿。宜用直径为0.8?1 mm的尖端是球形金属针检查, 有条件可用不同直径的非金属,如塑料或硅橡胶制成的检查针进行检查。
2)        冷热觉检查:应用不同温度的接触物检测皮肤对温度的敏感性,目前有部分肌电图机可以做定量 的测试。
3)        振动觉检查:皮肤的振动觉阈值常用音叉来测定(256周/s)。
(二)        运动情况的检查
周围神经损伤后,该神经所支配的肌肉肌力有不同的变化。目前仍以1954年英国医学研究会(BMRC) 提出的6级分级法综合评价肢体神经运动功能。
M。:肌肉全无收缩。
M1:肌肉恢复收缩功能,但尚不能带动关节活动。
M2:肌肉恢复收缩功能,关节在不抗地心引力作用时,可完成动作。
M3:肌肉均能对抗地心引力运动完成动作。
M4:肌肉的协同作用开始恢复,能对抗阻力。
M5:肌肉运动完全正常。
由于周围神经卡压的患者肌力异常的表现往往只是肌力减退,所以检查时应同时检测健侧与患侧相 同肌肉肌力,从而发现两侧的细微差别。
(三)        针对胸廓出口综合征(TOS )的特殊检查
1.        肩外展试验(Wright test)患者坐位,检查者扪及患者腕部橈动脉搏动,慢慢使前臂旋后,外展90。? 100。,屈肘90。,棧动脉搏动减弱或消失为阳性。该项检查阳性率很高,但存在相当高的假阳性個1-1 )。
a.坐正,抬头挺胸,缓缓将下垂的上肢上提至肩外展90。?        b.如橈动脉无变化,则令患者挺胸的同时将头后仰
100。位,医生用对侧手指触及被检查者的槻动脉并体
会动脉搏动的变化。梯动脉搏动消失或明显减弱者为
阳性
c.如橈动脉仍无变化,则令患者将头转向检查侧        d.如橈动脉还是无变化,则令患者将头转向对侧
,图Wright试验
2.        斜角肌挤压试验(Adson test)患者坐位,检查者扪及患者腕部橈动脉搏动,肩外展30。,逐渐后伸, 并令患者头颈后伸,逐渐转向患侧,橈动脉搏动消失或减弱为阳性,该项检查阳性率很低,TOS患者仅占 14%,但常常有诊断价值(图1-2)。
3.        锁骨上叩击试验(Moslege test)令患者头偏向健侧,扣击患者锁骨上窝或颈中部,出现手指发麻或 触电样感为阳性。
4.        锁骨上圧迫试验检查者用同侧手扪及患者腕部橈动脉搏动,用另一个手的拇指压迫锁骨上,橈 动脉搏动可能消失,笔者曾在正常人群作过检查,90%的正常人,压迫锁骨上,橈动脉搏动亦消失。但如 果压迫点距锁骨上缘2~3 cm,橈动脉搏动亦消失,说明锁骨上动脉抬高明显,较有诊断价值(图1-3)。
5.        Roos试验 为活动的Wright试验,患者双上肢放在肩外旋外展试验的位置上屈曲肘关节,用力握 拳,再完全松开,每秒钟1次,60 s内不能坚持者为阳性体征(图1-4)。
6.        肋锁挤圧试验(Eden test)患者站正位,双上肢伸直后伸,脚跟抬起,橈动脉搏动消失或明显减弱 者为阳性(图1-5 )o
者为阳性
◎图1-2 Adson试验
◎图1-3锁骨上压迫试验
〔图1-4 Roos试验
7.        电生理检查 电生理检查在胸廓出口综合征的早期无特殊价值,可能会出现F波延长,其他常常无 异常发现:晚期以尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较大的诊断价值:前臂内侧皮神经的传导速度异 常,常常较前臂内侧的感觉减弱出现晚。
&颈部局封试验于颈部压痛最明显处,常常位于胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点的后上方注入 0.75%罗哌卡因1.5 ml加倍他米松(得宝松)1 ml加生理盐水2 ml的混合液,注射后1 mm内,患者症状明显好 转,肌力增加,感觉改善,常常提示是胸廓出口综合征,或颈神经根被颈部软组织卡圧。
9.自主神经功能检查胸廓出口综合征的患者还往往会伴有交感神经被刺激后所表现的症状。周围 神经含有交感性自主神经纤维,其主要功能表现为:①出汗功能;②血管舒缩功能;③营养性功能;④竖 毛肌的运动。周围神经损伤的早期,因血管扩张而表现为潮红,可能温度亦升高,继之汗腺停止分泌,皮肤 干燥,后期可表现为皮肤萎缩,即皮肤变薄变细,指腹变扁,指纹变浅,光滑,指甲增厚,弯曲脆弱,生长甚缓,汗毛 脱落,皮脂分泌减少,干燥,角化增生,皮肤粗糙,破溃后长期不愈,骨质疏松。
自主神经的功能,主要是通过出汗情况的检查,最简单的方法是用手摸是否湿润,表示有汗,而干燥和光 滑则表示无汗。也可用放大镜来观察,皮肤表面有无小汗珠。还可用化学试剂来测定,如淀粉碘试验,在检 查部位涂1.5%碘酊,干燥后,撒上淀粉,然后用红外线烘烤,如出现蓝色,表示有岀汗功能。还有用苗三酮试 纸检查,若有出汗,汗里含有的微量氨基酸,可使苗三酮逐渐变成紫红色,试纸上将留下患者手指螺纹。
典型的胸廓出口综合征即臂丛神经受压症是下干受压型,但胸廓出口综合征还存在一些特殊类型,这 些特殊类型容易与其他一些疾病相混淆,故应受到相应的重视。这些类型包括:上干受压型,全臂丛根干 受压型,交感神经刺激型,锁骨下动、静脉受压型等。
二、辅助检查
(一)影像学检查
胸廓出口综合征常见的影像异常主要有颈肋、第七颈椎横突过长、单侧颈肋在颈椎正位片上常常一目 了然,而双侧颈肋则可能被误认为第1肋,应利用第1肋胸关节的位置加以鉴别。颈肋可以很大,如第1肋 大小,也可很小,仅如肋骨小头大小。而胸廓出口综合征的症状并不和颈肋的大小成正比,X线上显示的小 颈肋常常可能同时存在没有骨化的颈肋部分,故没有显影,也可能存在一个坚韧的束带与第1肋相连,由下 而上顶压臂丛神经下干,并对全臂丛神经甚至颈丛神经产生影响。
第7颈椎横突过长的含义是,第7颈椎横突较第1胸椎横突更长,第7颈椎横突过长,使起源于该横突 顶部的小斜角肌起始部外移,而使臂丛神经特别是下干不得不行走更高的高度到达肋锁间隙。术中常见 过长的第7颈椎横突与第1肋之间存在一条坚韧的束带。经我们在临床上反复观察及1999年尹望平等在 解剖学上的研究并与Roose的异常束带作对照,证实临床上发现的小斜角肌大多数实质上是小斜角肌前缘 的腱性部分,过长的第7颈椎横突并不直接顶压臂丛神经根。由于无论是颈肋还是过长的第7颈椎都不一 定是压迫臂丛神经的直接因素,所以就不难理解为什么有人存在颈肋和过长之第七颈椎横突直到老年时 才产生症状,甚至终身不出现症状。
因此,对胸廓出口综合征患者应常规作颈椎正侧位X线片检查。颈椎斜位可了解椎间孔的情况,颈椎 前屈、后屈位亦很重要,可了解颈椎的稳定性。颈椎一旦不稳定,颈旁肌肉随之的保护性变化是紧张和痉 挛,从而压迫颈神经根,产生颈肩痛以及椎孔外神经根受压的一系列临床症状,即胸廓出口综合征。这些 也提示我们颈椎病和胸廓出口综合征可能同时存在。
颈椎CT检查目前还不能直接提示臂丛神经是否受压,但可提示颈肩部是否还存在其他问题,如有无颈椎 间盘突出、椎管内是否有占位性病变、脊髓是否受压、椎管内神经根是否受压。MRI可看到臂丛神经根干部的 形态、行径,以及有无水肿、增粗等变化,对胸廓出口综合征有诊断意义。还可提示脊髓有无病变或变性。
这里要特别提出,椎间盘向后膨隆的假阳性率达40%以上。也就是看来椎间盘向后膨隆的影像学表 现不一定就能诊断椎间盘后突的颈椎病,一定要结合临床的症状和体征,全面综合分析是胸廓出口综合征 还是颈椎病,还是两者同时存在。如两者同时存在,又以哪个为主。当然我们也可把这一系列的症状、体 征及影像学的表现看成是一个患者同时存在的多种表现而已。分析的目的是治疗,主要通过各种检查及 综合分析对治疗有指导意义。
螺旋CT即三维CT对过长的C?横突和颈肋的大小和立体形态能良好地显示,有助于外科医生形象地 思考臂丛神经受压的状况,有很好的参考价值。
(二)        电生理检查
电生理检查见第三章。
(三)        B超检查
B超检查见第四章。
三、诊断性治疗
采用局部封闭(diagnostic treatment-local block)的方法是对周围神经卡压诊断性治疗的有效方法。
(')痛点封闭
对周围神经卡压的痛点封闭是指在卡压段神经旁注入局部封闭药物,一般将药物注入Tinel征最明显 处,注射后如果麻痛立即完全消失,基本可以断定导致患者的麻痛病灶就在封闭处或封闭处以远,封闭处 近段应该没有问题;如果封闭后肢体麻痛消失或明显好转相当一段时间,数天、数周或数月甚至数年,则可 以肯定病变就在封闭处。长时期的作用是封闭药物中的缓缓释放的糖皮质激素在局部消炎、退肿、软化纤 维结缔组织所致。如痛点封闭后对肢体的麻痛没有任何作用,说明病灶不在该段神经,应该继续找病因; 如果肢体的麻痛好转了一部分或大部分,那就提示我们还应该寻找另一部分原因及病灶的位置。在治疗 还没有明显肌萎的周围神经卡压时,对卡压段神经旁的封闭是最好的非手术治疗,不但是一项良好的治疗 手段,又能帮助我们确定卡压的部位,如需要手术还可以帮助我们在手术前比较准确地预计手术的效果。 临床上常常用于腕管综合征、肘管综合征、上臂橈神经卡压症、胸廓出口综合征、肩胛上神经卡压症及四边 孔综合征等的非手术治疗和术前验证。
(二)颈部封闭
1.        颈部封闭的机制 通过局部麻醉药物的浸润,使颈部神经根周围的肌肉主要是前、中斜角肌很快松 弛,而即刻减轻对颈神经根的压迫,使神经根恢复到正常状态。患者可在注射后1?2 min内感到颈肩臂痛、 不适感消失。随之同侧上肢的感觉明显改善。肩外展、屈肘及手的抓握力量明显增加。同时使用的激素如 倍他米松、曲安奈德等可延长局部麻药的时间,而激素的局部作用可使纤维组织软化、退变,以减轻对神经根 的压迫。赵定麟教授早在1988年就报道当颈椎病的诊断有疑问时或者怀疑是椎间孔以外的问题时,可作颈 部封闭,如患者症状和体征毫无变化,颈椎病可能性大;如患者症状和体征消失则可能是颈部软组织疾病。
2.        颈部局封前的准备向患者讲清楚封闭的部位和可能岀现的危险,在医生注射时不要活动颈部,有 任何不适立即告诉医生。并告之3?4h后封闭部位可能不适,当晚可能较兴奋,影响睡眠。女性还应告 知可能会导致当月月经不调。
颈部封闭室内应常规准备镇静药,如苯巴比妥(鲁米那)、地西泮(安定)等针剂,以及必要的抢救药物, 如肾上腺素、呼吸兴奋剂,室内应备有气管插管的器械,并备有吸氧条件。
3.        颈部封闭的体位与定点 患者平卧,肩下垫枕,头偏向健侧。顺颈椎横突逐渐按压,寻找压痛最显 著点,一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉的交界处稍上方是压痛点最常见的位置,予以标记。在其深层常可 感觉到横突结节,在此点触摸,并体会针刺方向。再作局部消毒。
4.        封闭药物常用的配伍复方倍他米松1 ml或地塞米松棕植J酸酯1 ml加0.75%罗哌卡因2 ml (或0.75%左 旋布比卡因2ml)加牛理盐水2 ml。亦可用曲安奈德20mg/0.5 ml加相剂量的局部浸润麻药。
5.        封闭方法 于标记点,进针,按对颈椎横突压痛点的方向进针,针尖需抵达横突结节。如背部症状重, 可将针尖再向后方移动。回抽无血,缓慢推入药物(2?3 min),边推药物,边注意患者的神情变化,可与患者 讲话,仅需要回答有、无或是、否。注射完毕按压注射点,拔针,让患者立即起立,1?2min后,令患者作耸 肩活动,了解症状的变化,随之检查感觉的改变和肌力的改变。
6.        根据封闭结果考虑病变部位
(1)        如患者症状和体征完全消失:考虑椎间孔外神经根卡压、胸廓出口综合征可能性大。
(2)        如患者症状和体征毫无变化:考虑椎间孔内、椎管内病变、颈椎病可能性大。
(3)        如患者症状和体征有部分改变:考虑椎间孔外的卡圧被解除而椎间孔内、椎管内的问题未能解 除。结合病史和影像学的结果将不难作出患者的诊断。
下面我们看一个实例就清楚颈部封闭的临床意义了。
[临床实例】
患者,男,78岁,1972年因颈椎病手术,2002年起颈肩部疼痛,左上肢麻痛、乏力,感觉减退,Hoffinanns 征(-),肌张力正常。是颈椎病复发吗?请看图1-6。
显而易见颈椎手术后已30年,引起这位老人颈肩部疼痛,左上肢麻痛等一系列症状不是颈椎病复发, 而是发生了椎间孔外神经根卡压。颈部封闭不可能对椎管内的病变起作用。是封闭麻痹了颈神经根旁的 肌肉,解除了这些肌肉对颈神经根的压迫的结果。这就是颈部封闭在鉴别症状和体征的产生是在椎间孔 内还是在椎间孔外的临床意义。
◎图彳-6颈椎手术后30年又发生颈肩部疼痛,对颈部封闭反应良好
c.左肩外旋肌力下降        d.屈肘肌力下降
g. C4.C5横切面见骨赘突向脊髓,是引起颈肩部疼痛,左 上肢麻痛、乏力,感觉减退的原因
◎图1-6 (续)
h、i.用0.5%布比卡因1.5 ml加曲安奈德1.5 ml从痛点处穿刺抵颈椎横突封闭
j ,k. 2 min后颈肩部疼痛,左上肢麻痛消失,肩外展肌力恢复
7.        注意事项
(1)        注射药物前,必须回抽有无将药注入血管内的可能。
(2)        改变方向,改变深度注射时,亦必须回抽。
(3)        注射完毕,让患者立即起立,以减少颈部充血,减缓麻醉药物的吸收速度,于注射点压迫1 ~ 2 min,亦有局部驱血和减缓麻醉药物吸收的作用。
(4)        一旦发生呼吸抑制,不要惊慌,让患者平卧。松开颈部衣扣,做人工呼吸,给氧气,有条件立即做面 罩加压呼吸,必要时做口对口呼吸,同时准备行气管插管,前3?4 min的抢救,患者将可完全恢复正常,作 者先后参与5例患者于颈部局封后出现的呼吸骤停,均在3 ~ 4 min内恢复呼吸,未留任何后遗症。其中2 例用了镇静剂,3例用了呼吸兴奋剂。有人认为呼吸骤停是麻醉药物吸收太快引起,所以作者遇到的5例 其中4例用的是利多卡因,微量的麻醉药物暂时抑制了呼吸中枢而造成了呼吸骤停,仅需保持呼吸道通畅, 保持人工呼吸4?5 min,患者就渡过了难关,呼吸抑制就得以解除。所以在发生呼吸障碍时医生千万不 要离开患者去求助,坚守患者身边,给予人工呼吸,这宝贵的4?5 min常常就成功地抢救了一条无价的生 命,作者10余年来作颈部封闭均用0.25%的布比卡因或0.375%的罗哌卡因,特别是用罗哌卡因后,这种情 况还没有发生过。
总之,周围神经卡压的病例,一旦诊断成立,应积极治疗、密切观察。对很早期的周围神经卡压病例, 可予保守治疗一段时间,如制动、封闭、改变习惯体位,服用维生素B6、维生素B|、地巴瞠等神经营养药物。 如腕管综合征用类固醇药物封闭,对大多数患者可显著改善症状,甚至治愈,如无效,则应考虑手术治疗。 如发现大鱼际肌有肌萎、手部感觉障碍加重则应及早手术。手术时如腕横韧带增厚大于3 mm则作部分切 除,而腕横韧带正常,也有人认为可作“S”形切开,重新修复为好,现绝大多数医生认为不修复好。如受压 神经支配的感觉明显障碍,或所支配的肌肉萎缩,则应及早作手术治疗。手术医生应该明白,一旦发生肌 萎,手术后感觉恢复效果一般较佳,肌肉功能恢复的效果亦较好,但肌萎常常不能恢复,这是因为在卡压的 过程中该神经所支配的肌肉可能在很早就已逐渐发生肌萎并逐渐随着病变的发展而纤维化,由于邻近正 常神经支配的肌肉代偿,临床上常常不能发觉。一旦临床上发现肌萎,说明已失代偿,早期失神经支配的 部分肌肉已发生不可逆纤维化变性,故肌萎常常不能恢复。这点也提示对周围神经卡压应早期手术的必 要性。
周围神经卡压,绝大多数与该神经穿越特殊的解剖结构有关,特别是穿越骨-纤维管道时更容易产生 卡压。对身体任何一个部位,特别是肢体不明原因的麻痛、感觉异常和肌力下降、肌力萎缩,都应该对支配 该部位的神经行程进行全面检查,以减少对神经卡压症的漏诊。
此外,周围神经卡压还存在双卡和同时有多处神经的卡压。一旦发生双卡临床症状常较严重,很快出 现肌萎。近端的卡压造成轴浆流压力降低,使远端受压,逆流的递质减少、信息减少,造成近端轴浆流向远 端的下降,远段轴突内压力降低而导致卡压。因此,临床上见到的严重的周围神经卡压患者,或不能用一 根神经卡压能完全解释临床症状,或术中看到病变作了减压而手术后效果很差,要考虑到其近端或远端是 否还存在另一处卡压的可能,或者还有其他神经也存在卡压。
这里要着重强调电生理检查对诊断周围神经卡压的重要性,全面详细的电生理检查不仅可以判断是 否存在周围神经卡压,还可为卡压部位确切定位,并且可以判断是不是存在一根神经上两处或两处以上的 部位有卡压?是不是存在多根神经卡压?是椎间孔外卡压还是椎管内的压迫?更重要的作用是帮助临床  
医师了解是不是同时存在神经内科疾病,或者就是神经内科疾病(如运动神经元疾病)。避免错误诊断、错 误手术再当然,还应该看到如果电生理检查是阴性,也就是说电生理检查没有发现异常,不能认为没有问 题,这是因为在早期的神经卡压由于神经支配的相互代偿,早期可能无异常表现,此时,全面详细的体格检 查和全面的电生理检查是十分重要的,但任何时候都必须以临床症状与临床检查结果为主要的诊断和治 疗依据。
由于手术是在神经周围进行,术后如神经周围的瘢痕增生,则又可能产生新的压迫,以至于少数患者 术后不久症状复发,甚至较术前严重,或者手术后早期感觉症状减轻,以后随着结缔组织的增生,瘢痕化症 状又逐渐加重。因此,要求手术操作轻柔,止血彻底,在手术显微镜下作神经松解术,并在神经外膜下、束 间、周围软组织内注入类固醇类药物,如复方倍他米松、醋酸曲安奈德等。曾有人报道过腕管综合征术后 并发手部瘢痕痛者达7%?12%。医生在术前应想到手部切口引起的疼痛和不适给患者带来的痛苦并不 是很小。因此,对周围神经卡压应密切观察、积极地综合治疗,包括早期用支具保护卡压部位减少关节活 动,防止关节活动对神经的进一步损伤,神经卡压附近注入类固醇药物以软化卡压部位的纤维结缔组织, 服用神经营养药物,局部及肢体的物理治疗等。一旦症状加重、肌力下降,或出现肌肉萎缩应与患者良好 沟通,达成共识,及早手术。
最后再说明一下,在诊断大多数的肢体麻痛和颈肩背部疼痛时,如果没有明确的局部原因,可顺支配 麻痛部位的神经寻找病因。我们都知道,除中枢性疼痛外任何疼痛都要经过周围神经传到大脑皮质,周围 神经任何部位的卡压、病变、损伤也向大脑皮质送去疼痛信号产生疼痛。可以首先沿该神经干的行径寻找 原因。患周围神经卡压的患者是十分常见的,均以肢体麻痛、无力、逐渐发生肌肉萎缩为主要表现,而目前 在我国对周围神经卡压有比较全面认识的医生并不多,临床上经常可见到对该病的误诊和漏诊。作为临 床医生,特别是全科医生、疼痛科医生、骨科、手外科医生还有神经科、心理科医生应该对周围神经卡压有 所认识、有所了解,要减少由于对该病不了解而怀疑甚至诊断是心理或精神方面的疾病。
(陈琳 陈德松)
周围神经卡压模型及松解的实验研究
弟—13
周围神经卡压实验研究的进展
周围神经卡压临床上比较常见,根据卡压的性质可分为急性卡压和慢性卡压。急性卡压(acute compression of peripheral nerve)可造成神经内外血流的阻断而影响神经功能,如临床上所见的"星期六夜 综合征”,又称橈神经麻痹。慢性卡压,由于神经局部慢性缺血缺氧,可导致神经沃勒变性,严重影响神经 功能:如临床上的腕管综合征、肘管综合征、橈管综合征、胸廓岀口综合征等。对此,许多学考从实验研究 入手,对神经急、慢性卡压进行了大量研究。
一、周围神经的血供
周围神经的血供(blood supply of the peripheral nerve)是多源性的,每条神经均有神经内、夕卜两套供血 系统。前者包括节段血管、外膜血管、束间血管网和束内微血管网,后者有较大的伴行血管组织。伴行血 管通常由一条动脉和两条伴行静脉构成血管束,在行程中每隔一定距离分出节段血管。节段血管除来自伴 行血管外,还来自其他邻近血管干、肌支或皮支。节段血管至神经外膜后即分为升支和降支,相邻节段血 管的升支和降支相互吻合,形成纵行排列的神经外膜血管「神经外膜血管发出短的横支或斜支,呈弓状盘 旋穿过外膜至束间,形成神经束间血管。神经束间血管网的分支斜行穿过束膜进入束内形成束内微血管。 这些血管以毛细血管网的形式分布于神经内膜内,完成神经纤维的血供。
二' 急性神经卡压
周围神经正常的功能依赖于神经内血流当中的氧供应。一旦神经内血流中断,神经的正常功能必然 受到损害。周围神经卡压,根据卡压程度的不同,可以造成不同程度的神经内血管阻塞而影响神经功能。
Rydevik设计了一个大白兔胫神经急性卡压模型,他设计的卡压装置可以产生0?400mmHg不同 的压力。结果发现,20?30 mmHg的压力可以造成静脉血流的中断,而神经内动脉和囊膜内毛细血管血流 中断时压力为30?40 mrnHgo压力升至60 ~ 80 mmHg时神经内血流完全中断,而不能被观察到。在压力 400mmHg,卡压2h后,观察3?7d,卡压段神经内仍然没有血流通过。因此,可以认为神经急性卡压可以造 成神经内微循环持续性障碍。
Keio在犬的坐骨神经上设计了一个急性卡压装置,通过研究发现压力为27.6nmiHg/cm2时可以造成坐骨 神经不完全的卡压。
Kitao在大鼠胫神经上通过急性卡压模型,研究了神经急性卡压后的轴索运输功能的改变情况。采用免 疫组织技术,胫神经在25 g/mn?的压力下卡压5 nun。实验发现术后第4?8 d微管的染色不清楚,而微丝染 色清楚。说明轴索运输系统的损害是一过性的。同时在卡压远端微丝蛋白抗体染色显示正常,那表明未 发生沃勒变性。Kitao认为急性神经卡压可以造成神经轴浆流运输受损而不出现沃勒变性。
Nemoto通过犬的急性坐骨神经卡压模型研究神经轴浆流在卡压后的改变情况。实验采用酶抗体技 术,通过一种酶复合物选择性与轴浆流中蛋白质结合达到标记目的,从而了解轴浆流的变化情况。结果发 现在卡压远端轴浆流中标记蛋白质含量下降,下降的程度与卡压的程度呈正比。因此可以认为,周围神经 在轻度卡压后神经轴浆流运输受到损害。
(注:1 mmHg=0.133 kPa)
三、        慢性神经卡压
Mackinnon于1984年建立了慢性大鼠坐骨神经卡压模型。即用各种不同直径的硅胶管(长1 cm)分另0 套在大鼠坐骨神经上。通过组织学和电生理学的研究以及观察神经-血流屏障的改变,来了解神经卡压的 情况。神经卡压后最早出现神经-血流屏障的改变,随后有髓神经纤维发生变性和脱髓鞘改变,最后表现 为运动神经传导速度的减退。
O'Brien于1987年在Mackinnon卡压模型基础上对神经卡压后不同时期的改变进行了研究。他用 1.3 mm直径的硅胶管套在1.2 mm的坐骨神经上,分别于卡压后3、5、8、12个月进行形态学、电生理学和组 织学的评价。结果发现,卡压后3个月组织学上未见异常。卡压5个月时外膜增厚,有髓神经发生脱髓鞘 改变,但轴突仍显正常。卡压8个月时,神经外膜进一步增厚,髓鞘变薄,所有神经发生沃勒变性。卡压12 个月以上发现更加明显。肌电图检查发现卡压3个月时运动神经传导速度反而加快,卡压5?12个月,运 动神经传导速度进行性减慢。
四、        神经卡压松解
神经卡压松解主要有单纯松解、外膜松解和神经束间松解。采用何种松解方法,至今仍在争议。
Babcock于1907年首先提出神经内松解术。
Rydevik通过大白兔正常神经卡压松解实验发现,神经内松解可以造成神经髓鞘损伤和轴突的破坏。 结果表明神经内束膜松解可能诱发神经各层次的纤维化和一些神经纤维的损伤。这主要是手术本身导致  
微血管的损伤出血而形成新的瘢痕。因此,他认为应有条件地采用神经内松解术。
Gentili通过实验研究发现神经内松解术不会对神经组织的形态学或生理学产生很大影响。
Yamanaka经过实验研究认为神经外松解和神经外膜切除是较好的松解术式,它们之间没有差异,而神 经束膜松解术不是一种好的松解方式。
Shu通过对慢性神经卡压的实验研究发现神经外松解术最好,单纯松解术次之。神经内松解术不好。
纪青通过实验研究发现神经内松解的电生理指标、神经纤维的直径、数目、髓鞘的厚度与纤维结缔组 织减少的程度均优于同期的单纯减压组,而加用地塞米松无进一步促进作用。因此,结论是神经内松解术 能有效地改善神经的组织学图像和电生理参量。
Li最新研究了周围神经卡压松解后缺血再灌损伤,同时发现抗氧化剂的应用可以减轻这一损伤。
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弟一R
周围神经卡压的实验研究
作者采用Mackmnon所设计的大白鼠坐骨神经卡压模型进行了各组的比较,结果如下。
(一)        材料和方法
1.        动物模型 采用Mackinnon所设计的大白鼠坐骨神经卡压模型,即用一段硅胶管套住坐骨神经,以 造成神经卡压。然后在卡压5个月后用各种方法松解来进行实验研究。
2.        实验分组用雄性SD大鼠64只,体重180 - 220 g,随机分成4组,每组16只。
A组:去除卡压物,单纯松解。
B组:去除卡压物,鞘膜内注射曲安奈德。
C组:去除卡压物,外膜切开行束间松解。
D组:去除卡压物,束间松解加周围置曲安奈德。
各组分别在术后第4、6、8、10周行肌电图检查,然后将卡压段和其近端0.5 cm共1.0 cm长神经切下进 行光镜和电镜观察。
3.        手术方法1%硫喷妥钠腹腔内麻醉,10%硫化钠脱毛,消毒手术野。取双侧臀部斜切口,在臀大肌 间隙内游离出坐骨神经,测量其直径为0.9 mm,再用1 mm直径的硅胶管0.5 cm长一段纵形切开后套在神 经上,然后用3-0尼龙线缝合,关闭伤口。卡压5个月后将切口重新打开,观察坐骨神经并测量其卡压近端 的直径,同时做肌电图检查,然后接前面分组采用各种术式进行神经松解。关闭伤口,在松解后的第4、6、
8、10周,每组取4只大鼠8条神经再行肌电图检查,最后将神经取出行组织学检查。
所有手术操作均在手术显微镜下进行,伤口处置青霉素粉剂,术后不制动,任其活动。
4.        检测指标
(1)        大体观察:了解坐骨神经卡压处神经外膜增生情况以及卡压近端神经增粗的情况。
(2)        光镜观察:将取下的神经标本用10%甲醇固定,用各级乙醇及丙酮脱水,Epso812包埋,AO超薄切 片机切片,厚4 pm,经髓鞘染色法染色后,光镜下观察髓鞘及神经纤维再生的情况。
(3)        电镜观察:将取下的神经标本,进一步切成1 mn?的5个组织块,用2.5%戊二醛固定,1%娥酸进行 固定,用梯度浓度的乙醇和丙酮进行脱水,环氧树脂618包埋,用Reichert Wtracut或LKBI型超薄切片机切 成约60 mm厚的切片,经醋酸铀,枸椽酸铅双染色后,用JEM-1 200 Ex透射电镜观察。
(4)        肌电图检查:采用Dantec-200型电仪测定。在神经卡压近端及远端置刺激电极,在腓肠肌肌腹中插 入记录电极,测量坐骨神经的潜伏期及传导速度。
(5)        了解伤口愈合情况:检查各大鼠伤口是否有不愈合或感染的情况发生。
(二)        结果
1.        大体观察 神经松解后,各组在术后第4、6、8、10周均可见神经与周围粘连,外膜增厚,结缔组织 增生。各组神经直径无明显差异。
2.        光镜观察术后4周时A组见有髓纤维数增多,但多为小的有髓纤维,髓鞘较薄,仍有明显的髓鞘脱 失,可见髓鞘解体后形成的卵圆体。束间结缔组织较多,血管增生c B、c、D组有髓纤维逐渐增多,且粗大, 数目比例增加,髓鞘增厚,髓鞘解体少。
术后第6、8周时,A组的有髓纤维数明显增加,但粗大的纤维比例增加不大,髓鞘有所增厚,束间结缔组 织减少。B、C、D组的有髓纤维粗大、增多、髓鞘厚,束间血运丰富,血管增生明显。术后第10周,A组的有髓 纤维数目明显增多,粗大纤维的比例增加,髓鞘增厚。B组较A组粗大纤维多,结缔组织少。C组变性的纤维 数量进一步减少.D组束间结缔组织最少,有髓纤维数量最多。术后10周各组变性纤维数(%)见表2-1。
3.        电镜观察 术后4周,A组见有少量再生的有髓纤维,大量的髓鞘板层结构仍然松散,轴突受压变 形变小。B、C、D组较A组的正常有髓纤维增多,可见正常的神经膜细胞,结缔组织增生,多数轴索直径较 小。术后6周,A组的正常有髓纤维开始增多,但数量仍少,直径偏小,排列稍规则,但结缔组织仍增生明 显。B、C、D组各组正常有髓纤维逐渐递增,排列规则,呈束状成长,髓鞘开始增厚,直径较4周时增大。术 后8周较6周时正常有髓纤维进一步增多,术后10周,A组变性有髓纤维进一步减少,髓鞘较厚.但直径仍 较小。B组较A组正常有髓纤维更多,但仍有一部分髓鞘板层结构松散,C组与B组基本一致,但正常有髓 纤维稍多,D组正常有髓纤维最多,髓鞘厚、排列规则、板层结构清晰。各组术后10周神经纤维变性数量变 化情况见表2-2。
表2-1术后10周各组变性纤维数("=4)        表2-2术后10周各组神经纤维变性情况(” =4)
组别        变性纤维数(%)        1        ■        组别        神经纤维变性数量(%)
A        42.4        A        41.8
B        30.2        B        25.8
C        2&9        C        21.9
D        21.5        D        14.6
4.        肌电图检查
(1)        坐骨神经卡压5个月后,神经传导速度由50.2 m/s ± 0.98 m/s,下降至14.28 m/s ± 3.21 m/s0
(2)        各组术后神经传导速度均有不同程度恢复,B、C、D组明显比A组恢复好(表2-3)。
表2-3各组神经传导速度恢复情况(/7=8)
4 周        15.5±1.9        17.2 ±2.3        21.2±2.7        26.3 ±2.1
6 周        19.1 ±2.3        24.2 ±2.7        29.2 ±2.6        34.3 ±2.5
8 周        25.4 ±2.8        31.6±1.9        35.3 ±1.8        41.8±2.7
10 周        29.3 ±3」        3&3 ±2.2        44.5 ±2.8        47.3 ±2.4
注:B与A相比P<0.05, D与C相比P>0.05
5.        伤口愈合情况所有实验大鼠中有3只各1侧伤口感染,其中A组1只,B组1只,D组1只。即未用 曲安奈德组(A+C)l只,用曲安奈德组(B+D)2只。统计学处理无显著差异(P>0.05)。
(三)讨论
周围神经卡压的病理过程有3个基本变化。早期局部缺血致瘀血、神经屏障破坏、微循环障碍,导致 神经内水肿。继而发展至中期结缔组织变化,外膜增厚,束间结缔组织增生。随着神经卡压程度的进行性 加重和时间的延长,后期有髓纤维出现沃勒变性,束间形成粘连以及永久性瘢痕。这是影响神经传导功能 的原因,也是选择神经内、外松解术的依据1907年Babcock首次提出神经内松解术:1976年Rydevik指 出每次神经内松解本身就是对神经较大的创伤并可能导致血管的损伤和神经内新瘢痕的形成c 1981年 Gentili则认为神经内松解术不会对神经组织的形态学或生理学产生很大的影响。1996年纪青认为对于较 严重或较长时间的神经卡压,如能正确地进行神经内松解术,神经功能能够得到比较完全的恢复。通过本 实验神经内、外松解组比较(A与C),可以发现,神经内松解不管从形态学或电生理学方面均比单纯松解恢 复效果好,从本实验神经卡压5个月后卡斥近端神经增粗而进行的松解结果来看,对于比较严重的神经卡 压,有必要行束间松解。
神经束间松解能够比较彻底地解除对神经造成的卡压,但束间松解微血管被破坏引起渗血形成新的 瘢痕卡压也确实存在。本实验设计B、D两组加用曲安奈德。由结果可以看出,鞘膜下注射曲安奈德,比单 纯松解效果要好(形态学、电生理学结果统计学处理有显著差异);束间松解后加用曲安奈德,比单纯束间 松解结果亦稍好(形态学结果统计学处理有显著差异,但电生理学结果统计学处理无显著差异)□由此可 以看出,神经卡压松解过程中加用类固醇激素可以提高松解的疗效。
对于手术中使用类固醇激素是否对伤口愈合有影响?本实验64只大鼠中仅有3只(各H则)伤口感染, 其中使用曲安奈德组2只,未用曲安奈德组1只,经统计学处理无显著差异。
2002年,刘强在切断大鼠的坐骨神经近远段注入复方倍他米松,发现坐骨神经的再生速度明显大于注 射生理盐水组,作者认为这是激素降低了组织损伤后的创伤反应和创伤免疫反应结果:并在临床研究中亦 看到用小量的复方倍他米松注入神经两断端,有利于神经的再生
1997年,方有生、陈德松等在颈肩痛的基础与临床研究中发现前、中、小斜角肌是胸廓出口综合征产生 的基础,详细报道了小斜角肌的形态及其与臂丛神经下干的解剖关系,并发现前、中斜角肌在颈椎横突前 后结节的交叉起始纤维是G、G神经受压的基础。
1997年,彭峰在研究肘管综合征时观察到伸屈肘关节对尺神经的牵拉是肘部尺神经卡压的主要原因, 而尺神经滑脱可能缓解屈肘等对尺神经的牵拉。
2003年,谢继辉、方有生等用电生理的方法在手术中研究了肱骨外上課的神经支配,在肱骨外上髀处 用两根仅尖部裸露其余部分均绝缘的针刺入抵肱骨外上課骨膜,两针相距10 mm.通过刺入的两针给电 刺激,分别在G、C6、C7、C8和「神经根接受这一设定的刺激,发现在C7神经根接受的电位振幅最大,大于 其余4根神经接受电位的总和。继之他们又用大鼠作了相应的研究,在大鼠的肱骨外上髀注入辣根过氧化 酶,在C5,C6,C7.Cg和T]的脊神经节处找辣根过氧化酶的颗粒,结果和入体的电生理发现相似,在C?的脊 神经节内发现的辣根过氧化酶的颗粒最多,多达其余4个神经节总和的四倍以上。从而认为肱骨外上課处 的神经支配主要来自C?神经根。也就是说,一些原因不明的肘外侧疼痛,或顽固性网球肘可能存在C?神 经根受到刺激,或者就是C?神经根卡压。这两个实验研究也证实了我们为什么能够通过在颈部封闭治愈 顽固性网球肘。
2003年,尹望平对小斜角肌及其神经面的形态和临床研究,发现小斜角肌的神经面是腱性结构与Roos 在临床上发现的异常束带十分相似,结合作者自己的临床经验认为Roos认为98%的胸廓出口综合征患者 存在的异常束带,就是小斜角肌的腱性面,只是因为观察的角度不同,看到的形态不同而已。
2003年,高兴平等用硬化剂(2%苯甲醇无水乙醇溶液)注入大鼠的前中斜角肌内制造出前中斜角肌 卡压臂丛神经上干的动物模型。进一步证实前中斜角肌交叉的起始处是产生臂丛神经上干受压的原因 之一。
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