转颈椎病牵引治疗专家共识。

铁鞭01 · 发表于 2023-11-10 21:41:57

楼主铁鞭01说：
颈椎病牵引治疗专家共识

1、颈椎病的定义及分型型颈椎病治疗中的作用
本共识引用的颈椎病定义为：颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等），并出现与影像学改变相对应的临床表现。基于颈椎牵引技术在临床上的应用范围，本共识引用的分型标准根据不同组织结构受累出现的不同临床表现分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、混合型及其他型。
1.1 颈型颈椎病
颈型颈椎病主要表现为枕颈部、肩部疼痛，头颈部活动因疼痛受限；颈肌紧张，有压痛点；X线片显示颈椎曲度改变，动力位X线片上可显示椎间关节不稳。
1.2 神经根型颈椎病
神经根型颈椎病主要表现为典型的神经根症状，范围与受累椎体节段一致；脊神经根牵拉试验多为阳性；正位X线片显示钩椎关节增生，侧位X线片显示生理前屈消失或变直，双斜位X线片显示钩椎关节增生、椎间孔狭窄；CT、MRI检查显示椎间盘突出或脱出，椎体边缘骨赘形成，后纵韧带局限性肥厚等。
1.3 脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病主要为脊髓受损，临床表现为受损平面以下的感觉减退及上运动神经元损害症状。自觉无颈部不适，但手动作笨拙，胸腹部可有束带感。步态不稳，易跌倒。查体上下肢腱反射亢进，肌张力升高；MRI检查示脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓可变细。
1.4 椎动脉型颈椎病
椎动脉型颈椎病病因、病理变化及临床特征尚不清晰，目前仍有争议。主要表现为颈性眩晕和猝倒史，个别患者出现自主神经症状；X线片可显示节段性不稳定及钩椎关节增生，椎动脉造影MRI及椎动脉血流检测可协助定位，但不能作为诊断依据。
1.5 混合型颈椎病
具有前述诸型两种及以上颈椎病者，属于混合型颈椎病，在临床上较为常见。尤其病程较长的老年患者常常多型并发，因此在诊断及治疗上，应主次分明。
1.6 其他型颈椎病
食管受压型颈椎病：表现为吞咽困难，尤以颈部后伸时为甚，X线片显示椎节前方有明显骨赘形成，钡餐检查显示食管受压征，多合并其他型颈椎病；交感型颈椎病：该型颈椎病诊断多以交感神经症状为依据，而无特定病理解剖部位，且交感神经症状常散布于诸型颈椎病之中。
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2颈椎牵引作用机制及在各型颈椎病治疗中的作用型颈椎病治疗中的作用
2.1 牵引治疗主要作用机理（1级推荐）
（1）限制颈椎活动，缓解肌肉痉挛，促进肌肉损伤恢复，延展韧带，重新调节附属韧带、肌肉功能；（2）牵拉分离颈椎和椎间关节，增加椎间盘间隙，扩大椎间孔，进而减轻椎间盘压力负荷；（3）缓解脊髓神经根的压迫，有利于神经根的水肿吸收；（4）延长椎管纵径，改善神经根和脊髓实质的血流量以及脑脊液循环；（5）牵引同时可以改善脊柱曲度，恢复颈椎正常序列和小关节功能。
2.2 牵引治疗的主要作用
2.2.1 颈型颈椎病
既往明确针对颈型颈椎病患者进行牵引治疗的研究较少，大部分针对颈痛进行治疗。虽然目前没有充足的循证医学证据证明牵引在颈痛治疗中具有良好的效果，但仍有多数的医师推荐颈椎牵引作为颈痛治疗的方法之一（1级推荐）。
2.2.2 神经根型颈椎病
循证医学的文献证据中，多数文献支持颈椎牵引对神经根型颈椎病的治疗有效，少量文献认为颈椎牵引对神经根型颈椎病没有显著疗效。在临床实践中，神经根型颈椎病是牵引治疗的最佳适应证（1级推荐）。
2.2.3 脊髓型颈椎病治疗
对于轻度脊髓型颈椎病，牵引治疗对症状的缓解可能有帮助。而对于有明显脊髓压迫症状的患者，不宜采用颈椎牵引治疗。脊髓压迫程度与牵引的疗效成反比。共识组专家认为对于脊髓型颈椎病患者，脊髓压迫程度达到30%则不适用颈椎牵引（3级推荐）。
2.2.4 椎动脉型颈椎病
有报道颈椎牵引与体外反搏、中医中药等治疗方式结合对颈椎病导致的椎基底动脉缺血有一定效果（2级推荐）。
3颈椎牵引场所和体位型颈椎病治疗中的作用
3.1 牵引场所
3.1.1 医院牵引
医院内的牵引治疗有手动和机械牵引，手动牵引治疗需要专业人员进行操作，其缺点是力量难以维持，且牵引参数不易量化。机械牵引装置包括电动机械牵引、枕颌吊带牵引、气囊牵引等，其中最常用的是电动机械牵引。医院牵引由于有医师的监护和指导，因此牵引参数可以根据病情进行及时调整，比如牵引力量可以即时增减。但患者在医院牵引要经常前往医院，增加了不便，因此依从性较差，大多数患者难以坚持，所以疗效有时受到影响（1级推荐）。
3.1.2 家庭牵引
家庭牵引一般使用家用脊柱牵引装置，包括各种仰卧式颈椎牵引装置和以门上滑轮支撑为代表的坐式颈椎牵引装置。家用脊柱牵引装置中最有代表性的是悬吊的颈椎牵引装置，通过连接绳索的沙袋或水袋施加牵引力量以达到治疗目的。家庭牵引的优点是操作方便，患者依从性较医院牵引好。使用简易家用颈椎牵引装置可使颅颈矢状面序列产生积极的变化，并减轻患者症状（2级推荐）。但家庭牵引最重要的是要保障安全，因此家庭牵引需要严格排除禁忌证，患者能够生活自理并且能够掌握牵引的方法。牵引时家中需要有人陪伴，不建议患者独自在家中牵引（2级推荐）。
3.2 牵引体位
牵引常见体位包括仰卧位、坐位。仰卧位时肌肉、组织处于较为放松状态，且患者姿势容易保持，能够更好地耐受长时间地牵引。坐位牵引过程中需要患者保持同样的角度以确保牵引治疗疗效，可操作性及安全性不如仰卧位牵引，因此更推荐在仰卧位进行牵引。卧位牵引的重量即为有效牵引重量，而坐位牵引还要考虑头颅重量。头颅重量约占成年人体重的7%左右（按成人体重60kg计算，头颅约重4.2kg），因此坐位牵引时牵引力应该减去头颅的重量，然后才是有效的牵引重量（1级推荐）。
4颈椎牵引参数型颈椎病治疗中的作用
颈椎牵引的参数包括牵引模式、力量、角度和时间。由于患者病情和医生习惯经验不同差别很大，目前并没有统一的标准。
4.1 牵引模式
牵引的模式有间歇性牵引和持续性牵引。间歇性牵引时通过设置一定的牵引时间和放松时间进行节律性牵引，时间长短可以根据医师的经验设置（如牵引30s，放松10s），在间隙放松时可以保留一定的牵引力或者牵引力为零。部分学者推荐使用间歇性牵引，认为间歇性牵引能够使颈部肌肉有节律地交替产生紧张和放松运动，起到局部按摩、改善局部血液循环的作用。一般来说间歇性牵引的力量可以稍大一些，持续性牵引力量从小重量（2.0~3.0kg）开始，一般不超过5.0kg，不建议采取大重量的长时间持续牵引（1级推荐）。
4.2 牵引重量
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牵引的重量各家报道差别较大，从2.0kg到体重的30%，甚至更大。一般来说可以根据医师的个人经验、偏好以及患者耐受程度来选择。家庭牵引的有效牵引重量建议为小重量，一般为2.0~5.0kg，持续15~60min以上是可以达到疗效的，如果超过5.0kg的有效牵引重量要慎重使用。更大的牵引重量需要根据患者的情况和医师的经验进行个性化处理，要在医师的监测和指导下进行。颈椎牵引时，重量应逐步增加并观察反应，如有不适需立即停止牵引。牵引重量在体重的10%~20%之间一般无明显不良反应，牵引重量在体重20%~30%时需要仔细评估慎重使用。如果牵引重量超过体重的30%以上，则有可能导致收缩压、舒张压和心率的改变。因此大重量牵引应当谨慎，尤其对于患有心血管疾病的患者牵引重量不宜过重（1级推荐）。
4.3 牵引角度
牵引角度的大小与牵引位置有关，常见角度包括前屈位、中立位及后伸位。前屈位牵引最为常见，中立位牵引多见于脊髓型及椎动脉型颈椎病，后伸位牵引则常见于颈椎生理曲度变直患者，临床少用。对于神经根型颈椎病普遍采用颈部前屈15°~25°的角度进行牵引，对于其他类型的颈椎病，可以采用手动牵引测试、颈椎活动测试及牵引调试角度的方法来选择最佳初始牵引角度。患者初始牵引角度选择的原则是不会加重神经损伤、尽量减少肌肉韧带的疲劳损伤、能够有效缓解症状，并且患者舒适性最高。在牵引过程中的角度可以根据病情进行调整。具体牵引角度选择与颈椎病变节段的关系仍缺乏足够循证医学资料支持。部分专家建议C2/3，C3/4病变时采取后伸5°~20°进行牵引，C4/5节段病变时采取颈椎前屈0~5°牵引，随着颈椎病变节段下移，颈椎牵引的前屈角度逐渐增大（C5/6前屈5°~10°，C6/7前屈10°~20°，C7/T1前屈20°~30°）（2级推荐）。
4.4 牵引时间
牵引的时间目前仍无统一的标准，大多数医生采用持续或间歇性牵引的一次时长为15~30min，每天1~2次，维持2~4周。也有医生主张牵引时间更长，可以达到6~12周以上。小重量（2.0~5.0kg）的持续牵引一般在数分钟后就开始起作用，疲劳损伤和神经损伤的风险小。如果患者没有不适反
应，可以根据病情的需要加长牵引时间，每天持续6~8h甚至24h牵引，能够起到制动、消除水肿、解除肌肉痉挛进而减轻症状的目的。长时间持续小重量牵引可以每牵引1~2h休息10~15min（2级推荐）。
5颈椎牵引的疗效评价型颈椎病治疗中的作用
牵引治疗的效果可以根据患者临床表现及辅助检查从不同的角度进行综合评估（2级推荐）。
患者临床表现包括患者主观感受变化情况及相关体征变化。包括原有症状：疼痛、麻木等改善；压颈试验、牵拉试验等体征变化以及颈部、肢体功能的恢复情况等。同时也可以通过诸如视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）、数字评价量表（numerical rating scale, NRS）、数字疼痛评估量表（numerical pain rating scale, NPRS）、颈部功能障碍指数（neck disabilitv index, NDI）等量表评估实现患者主观症状变化的量化对比。
常见的辅助检查项目包括通过颈椎X线片、MRI、CT等，通过比较治疗前后颈椎曲度、生理结构（Cobb角、前凸曲线）等指标变化情况进行疗效评估。
7颈椎牵引的禁忌证型颈椎病治疗中的作用
具有以下情况的患者为颈椎牵引的禁忌证（1级推荐）。
（1）脊髓严重受压、脊髓明显水肿及变性患者。（2）严重感染患者。（3）患有严重高血压、心力衰竭、脑血管畸形、出血、颈动脉斑块严重狭窄及其他严重心脑血管疾病患者。（4）严重呼吸系统疾病、睡眠呼吸暂停综合征等呼吸功能障碍患者。（5）全身状态不佳、生活不能自理患者。（6）严重骨质疏松症及其他骨质破坏性疾病患者。（7）颈椎不稳患者。（8）有颞下颌关节炎患者。（9）如有外伤史患者，应在影像学检查排除可能导致症状加重的情况（如强直性脊柱炎骨折、枕颈不稳等）后进行颈椎牵引。（10）牵引后有可能症状加重患者。
8颈椎牵引的不良反应及处理型颈椎病治疗中的作用
不恰当的牵引治疗可能会导致不良反应，比较常见的不良反应是疼痛加剧、神经系统症状加重及颞下颌关节炎。较少见不良反应为：
（1）牵引装置直接接触皮肤可能引起接触性皮炎（1级推荐）。（2）颈椎牵引后可能会诱发短暂性的颅神经性麻痹，包括面神经、滑车神经、舌咽神经、迷走神经、外展神经和舌下神经。可能原因为颅骨由于颈椎牵引施加的机械力而向后移动，导致了颅神经的拉伸损伤。需要停止颈椎牵引，及时对症治疗（3级推荐）。（3）颈椎牵引后可能出现脑供血不足的情况，包括体位性头晕、头痛、恶心、颈部疼痛、视觉和听觉障碍以及眩晕（1级推荐）。（4）颈椎牵引可能出现罕见的牵引后腰椎神经根刺激症状。可能为颈椎牵引产生的轴向张力传递至腰神经根，诱导腰神经根刺激症状（3级推荐）。（5）颈椎牵引可能出现颈交感神经兴奋。表现为呼吸不畅、心悸、头部胀痛、视物不清、耳鸣、多汗、四肢乏力等症状。可能原因是牵引力量过重、牵引时间过长或牵引角度不合适（3级推荐）。颈椎牵引如果出现上述并发症时应立即停止牵引并对症治疗，一般均能够缓解。如果经过仔细排查后无禁忌证，则可在严密监测下调整牵引参数并观察患者的反应。如果反复有不良反应发生，应进一步明确原因，且不宜采用颈椎牵引治疗。
9颈椎牵引与其他康复治疗型颈椎病治疗中的作用
众多的研究都支持颈椎牵引作为颈椎病多模式保守治疗措施中的重要一环，通过牵引治疗联合其他康复治疗手段有助于快速缓解症状，促进功能恢复。常见的康复手段包括健康教育、电刺激疗法、超声疗法、热疗、光疗、运动疗法、手法治疗、针灸推拿及中医中药等（2级推荐）。
10颈椎牵引对颈椎曲度的影响型颈椎病治疗中的作用
颈椎病患者常常伴有颈椎前凸减少、消失甚至反弓。对这些患者可以尝试通过调整牵引角度的方式进行治疗。牵引可以达到改善颈椎曲度及姿势异常的作用，同时也可以更好地改善症状（2级推荐）。
患者颈椎病类型、病变节段、神经压迫程度、依从性以及就医的便利性均存在差别，同时医师的经验、习惯偏好、医院设备和条件均不相同。目前对颈椎病牵引治疗的方式、体位、力量、角度、时间等也没有完全一致的标准化方案，因此颈椎病患者的牵引治疗方案需要根据患者具体情况以及医生经验而采取个性化的方式制定。

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