转间歇性跛行不一定是椎管狭窄这三种要分清

铁鞭01 · 发表于 2023-8-3 21:38:47

楼主铁鞭01说：
「间歇性跛行」不一定是椎管狭窄，这3种原因要分清！

临床上我们会遇到很多腰痛患者，都伴有无法走远的症状。很多腰痛患者走个200米左右就得休息一下，有些人只要停下来疼痛就会缓解，也有些人需要坐下来或向前弯腰症状才能减轻。
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这种症状，我们称为「间歇性跛行」。很多骨科医生或治疗师都知道，间歇性跛行是「椎管狭窄」的典型症状。但椎管狭窄并不是会导致间歇性跛行的唯一原因。
这里，我们为大家介绍3种会造成间歇性跛行的原因，并加以鉴别。
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什么是间歇性跛行
「间歇性跛行」是指患者从开始走路，或走了一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行。但蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，仍可继续行走。再走一段时间后，上述过程和状态重复出现。
「间歇性跛行」是椎管狭窄的典型症状。不过，也有一些其他原因会造成间歇性跛行，需要我们在治疗前加以鉴别。
造成间歇性跛行主要有以下三种原因：
Ⅰ 椎管狭窄性间歇性跛行
大多数人，年龄增大导致椎管容量降低。有椎管狭窄的患者，常有脊柱长期疼痛的病史。随着年龄增长，他们可能出现下肢痛，尤其是行走时下肢痛。中央椎管狭窄的患者随着行走距离的变化而出现典型的下肢痛，即所谓的「神经性间歇性跛行」。
间歇性跛行的出现，主要是由于在腰椎管已有狭窄的病理基础上，因直立时椎体及神经根的压力负荷增大，再加上行走时，下肢肌肉的收缩活动进一步促使椎管内相应脊神经节的神经根部血管生理性充血，继而静脉瘀血以及神经根受牵拉后，相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎，从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状。
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当患者蹲下、坐下或平卧休息后，神经根的压力负荷降低，消除了肌肉活动时的刺激来源，脊髓及神经根缺血状态得以改善，因此症状也随之减轻、消失。
再行走时，再度出现上述症状，再休息，症状再缓解，如此反复，交替出现，形成了间歇性跛行。它是腰椎管狭窄症的主要临床特点之一
这可与血管性间歇性跛行鉴别，血管性间歇性跛行的患者为了减轻下肢痛常不愿行走。我们在后文中会详细介绍。
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伴有神经性间歇性跛行的患者，必须坐下或向前弯腰以减轻疼痛。脊柱椎管狭窄的患者更愿意走上坡路，因为脊柱是向前屈曲，而走下坡路时脊柱相对后伸，使椎管狭窄更恶化。
▼ 椎管狭窄典型症状：
1) 大多数腰椎管狭窄症患者，都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。
2) 马尾神经压迫症。腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状。
3) 明显的腰腿痛症状和间歇性跛行
4)?检查脊椎偏斜不明显，腰椎正常，只是后伸痛。直腿抬高试验正常或只有中度牵拉痛。少数患者下肢肌肉萎缩，跟腱反射有时减弱或消失。
椎管狭窄的诊断要求详细的病史和体格检查，也可通过CTMRI判断，为判断神经功能障碍情况可能需要肌电图检查。
Ⅱ?血管性间歇性跛行
血管性间歇性跛行 (如血栓闭塞性脉管炎) 不同于椎管狭窄性间歇性跛行，主要区别有：
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1) 神经性间歇性跛行需腰椎呈屈曲动作才能缓解，如弯腰和坐下；血管型间歇性跛行只要休息都可缓解。
2)?神经性间歇性跛行足背动脉搏动良好，皮肤温度正常；血管性间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失，皮肤温度可能会低。
3)?神经性间歇性跛行下肢可有节段性感觉障碍，血管性则多表现为腓肠肌的麻木、疼痛以及痉挛，休息后消失。
4)?神经性间歇性跛行步行距离随病程延长而逐渐缩短，血管性间歇性跛行则不明显。
5)?神经性间歇性跛行可致肌力降低、腱反射减弱，而血管性间歇性跛行则不会。
6)?神经性间歇性跛行可能会影响马尾神经，从而使二便控制出现问题；而血管性间歇性跛行则不会影响马尾神经。
7)?必要时可行动脉造影检查。神经性间歇性跛行动脉良好，血管性间歇性跛行可显示动脉腔狭窄区。
▼ 注意要点：
在对间歇性跛行的患者治疗中，一定要注意鉴别是血管性还是神经性，如果血管壁形成较多斑块，予下肢推拿治疗后可能导致斑块脱落，对心脑肺部造成栓塞，后果不堪设想。
Ⅲ 臀小肌损伤性间歇性跛行
臀小肌受损伤，患者可能会出现与椎管狭窄相同的特殊表现——间歇性跛行。这时，治疗师一定要去考虑臀小肌的问题，看是否会有臀小肌损伤。
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臀小肌损伤的典型症状是：当患者患者侧卧位时，剧烈的疼痛可能会使其夜间痛醒；有时患者会表现为静坐一段时间后，由于疼痛会起立困难且不能直立。
臀小肌损伤严重时，其疼痛一般为持续性的且疼痛程度异常强烈，疼痛部位一般会位于臀部下外侧、大腿和膝盖外侧、小腿腓侧以及远端脚踝的疼痛和压痛，通常其牵涉痛不会延伸到脚踝。
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当疼痛发作时，任何姿势和动作都不能缓解其疼痛，所以会感觉坐立不安。有时患者会表现大腿内收受限，坐位的患者通常无法做患侧二郎腿动作
▼ 区别：
臀小肌和梨状肌位置很接近，并且牵涉痛分布相近，但是梨状肌的牵涉痛偶尔会延伸到膝盖，而臀小肌的牵涉痛除了大腿还有小腿。
臀中肌损伤不会引起大腿疼痛，臀大肌损伤会使髋关节屈曲受限，而梨状肌内的触发点会使髋关节内旋受限。
根性神经痛：神经根出口处卡压会使患者存在与神经分布有关的感觉或运动障碍及感觉异常。但是针刺痛更多的是由神经根性或梨状肌卡压坐骨神经所引起。
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总结
最后，我们用一张表格来总结下本文的要点：
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