转伤科推拿学讲义

铁鞭01

楼主 铁鞭01说：
伤 科 推 拿 学 讲 义
第一章  中医伤科学发展简史
一、        中医伤科学的定义：
中医伤科学是祖国医学的重要组成部分，是研究防治皮肉、筋骨、气血、经络、脏腑损伤疾患的一门科学。古称疡医、金镞、正体、正骨。
二、        中医伤科学内容：
内伤与外伤：内伤包括伤气、伤血、伤脏腑；外伤包括伤筋、伤骨、伤皮肉。
1、        伤科三大症：颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎。
2、        与五脏的关系：肝主筋，肾主骨，脾主肉，肺主皮毛。
三、        伤科发展简史：
（一）起源：起源于原始社会，是一种自发状态的本能活动，表现为外治法的初始应用。
（二）发展初期：周朝至汉代
中医四大经典：《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》。其中《伤寒杂病论》包括《伤寒论》和《金匮要略》。
对伤科做出重要贡献的人：
华佗：创制了麻沸散、五禽戏，擅长外科手术。
张仲景：创立了牵臂式人工呼吸法、胸外心脏按压术，主要用于急救。
（三）总结期：魏晋、隋唐时期。
1、        晋代的葛洪著有《肘后方》，又称为《肘后救卒方》和《肘后备急方》。
2、        南北朝的龚庆宣著有《刘涓子鬼遗方》，是我国现存最早的外伤科专著。
3、        隋朝：巢元方，著有《诸病源候论》，是现存最早的病理专著。
4、        唐代：蔺道人：《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的伤科专著。
（四）宋元时期：
1、        元代的危亦林：《世医得效方》，创立了悬吊复位法。
（五）明清时期：
1、        明代薛已著有《正体类要》。
2、        王肯堂《证治准绳》，《疡医准绳》。
3、        清代吴谦编著了《医宗金鉴》之《正骨心法要旨》。
（六）近现代

铁鞭01

沙发 铁鞭01说：
第二章        损伤的分类与病因病机
第一节        损伤的分类
损伤：损伤是因外来暴力作用于人体，而使之受伤的总称。
一、损伤分为外损和内伤两类：
（一）外伤：分为伤皮肉、伤筋、伤骨。
1、        伤皮肉：挫伤：闭合性损伤
           创伤：开放性损伤
2、        伤筋：分为筋伤未断裂者和筋伤断裂者两类。
筋伤断裂者分为轻度、中度和重度。
（1）        轻度：出现一小部分的肌纤维撕裂，肌纤维无明显的长度与弹性改变，按摩后多能很快恢复。
（2）        中度：肌纤维撕裂严重或肌腱部分断裂，并伴有周围组织的损伤，一般24—48小时内不做推拿。
（3）        重度：肌腱大部分或全部断裂或撕脱
（4）撕脱性骨折。
处理：以手术为主。
3、        伤骨：分为轻伤与重伤
轻伤：骨骼表面的骨膜受到损伤。
重伤：分为骨折和脱位。
（1）        骨折：又分为骨碎、骨断、骨裂。
骨碎：粉碎性骨折
骨断：又分为横形骨断、斜形骨断、与螺旋形骨断。
骨裂：裂纹性骨折。裂纹在X线片中呈暗影。骨裂一般不宜用重手法。
压缩性骨折：多发于椎体，常因垂直暴力所致。
病理性骨折：由于周围组织感染而使引起骨质松脆，容易骨折。
（2）        脱位：分为半脱位与全脱位
半脱位：常见于骶髂关节、小儿桡骨小头半脱位以及小儿先天性髋关节半脱位。
全脱位：常见于颞颌关节及肩关节。
（二）内伤：分为伤气、伤血、伤脏腑
1、        伤气：分为气闭、气滞、气虚和气脱。
2、        伤血：分为瘀血与亡血。
3、        伤脏腑：分为头部内伤，胸胁部内伤和腹部内伤。
二、损伤的其它分类方法：
（一）根据受伤时间的长短，损伤可分为新伤与陈伤。
新伤小于15天，陈伤大于15天，但这并非绝对，临床还应考虑到患者体质等影响因素。
（二）根据损伤的过程和作用力的性质，损伤可分急性、慢性损伤。
1、        急性损伤：突然的、一次性损伤。
2、        慢性损伤又称劳损，是指累积微细的损伤。如腰肌劳损。
陈伤与慢性损伤的区别：
陈伤即旧伤，又称老伤或宿伤，指已经发生的损伤。
慢性损伤又称为劳损，是指累积微细的损伤。
共同点：（1）陈伤多有急性损伤史，而慢性损伤多没有；
（2）疼痛部位局限，压痛明显；劳损疼痛范围广泛；
（3）        陈伤多有瘀肿，娄缩或二者并见；而劳损则没有；
（4）        陈伤多有功能障碍，劳损没有；
（5）        陈伤多见粘连，故沉疗应以拨离粘连为主；劳损多以点按等手法为主。
（三）根据损伤的程度，损伤可分为轻伤与重伤，影响分类的因素：
1、        病因性质；2、时间长短；3、作用的强度与深度。
（四）根据受损伤的皮肤或粘膜是否完整，损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。
（五）根据病因，可将损伤分为：
1、        物理性损伤，如光、电、外力、噪声损伤等。
噪声损伤的过程：
    听力适应→听力疲劳→听力损伤，此损伤可恢复。
2、        化学性损伤，如工业污染、空气污染、毒蛇咬伤等。
3、        生物损伤，是新兴的课题。
（六）根据损伤因素的职业特点：
（1）生活损伤；2、工业损伤；3、农业损伤；4、交通损伤；5、运动损伤。
运动损伤多见于运动员，“运动推拿”是新兴的课题。
第二节    病     因

伤病：人体在一定条件下，对外界损害因素作出的反应，这种反应通过人本的内在变化而反应出来。
    病因：破坏了人体对平衡的状态而引起疾病的原因。
损伤的病因：
一、外因即外在因素，可分为两类：
（一）外力作用，分为四种情况：   
1、        直接暴力，直接作用于机体，暴力作用之处即损伤之处；
2、        间接暴力，通过纵轴或横轴的传导而作用于机体深部骨骼或关节等，容易导致骨折与关节脱位，如传达暴力和扭伤暴力；
3、        肌肉收缩：肌肉的过度收缩，如肌痉挛；
4、        持续劳损：如项韧带劳损，还可导致疲劳性骨折。
（二）外感六淫与邪毒感染：
1、        外感六淫常见的有痹证，可分为肌肉痹与关节痹（伤科角度）。从中医角度可分为风寒湿痹与湿热痹。风邪可致行痹，寒邪可致痛痹，温邪可致着痹，腰突症与肩周炎均可归痹证；
2、        邪毒感染：可导滞化脓性感染，常有开放性损伤史，一般不做推拿。
二、内因：内部因素：
内因包括以下因素：
1、        年龄；
2、        性别：如颈椎病，男性多为神经根型，女性多为椎动脉型，又如，骶髂关节半脱位多发于女性；
3、        体质：
4、        解剖结构，如肩关节活动最大，所以常发生骨折、脱位，腰三椎最粗大，所以常受损伤；
5、        职业工种：如农村人常见腰突症；城市人常见颈椎病。

第三节    病   机
一、损伤与气血的关系：
1、        肿与痛是气血损伤的病理反应，先肿后痛形伤气，先痛后肿气伤形，气血两伤多肿痛并见；
2、        气滞会导致血瘀，从而引起瘀血，又反作用而导致气滞；
3、        蓄血可引起瘀血泛注而攻心，亡血可导致血脱晕厥；
4、        气血的虚实与伤痛的发生、发展有一定关系，对伤痛的过程和愈后有一定影响。
二、损伤与筋骨的关系：
筋骨损伤可累及气血，也可累及肝肾精气，同时气血功能失常及肝肾精气盛衰，也关系到筋骨损伤后的恢复。
三、伤与经络的关系：
1、        脏腑的伤病能影响经络运行；
2、        经络的运行阻滞又能引起脏腑和筋骨的功能失调；
四、伤与脏腑的关系：
1、        脏腑不和能引起经络的阻滞和气血的凝滞，从而使皮肉筋骨干失濡而导致肢体的病变；
2、        各种病候与脏腑息息相关，损伤瘀血可反应于脏腑而引起病候；脏腑病候与骨关节病变关系密切且相互影响。

铁鞭01

板凳 铁鞭01说：
第三章        辨证诊断
第一节   问  诊

问诊的内容：
一、主诉：案例：1、腰痛一个月，加重三天；
2、颈椎病：（1）颈项部疼痛伴左上肢放射一周（为神经根型）。（2）颈项部疼痛同时伴上下肢麻木（为脊髓型）；（3）颈项部疼痛同时伴恶心呕吐（椎动脉型）；
3、肩周炎：肩周疼痛伴活动障碍一月；
4、        腰突症：腰部剧痛，伴右下肢 后外侧的放射痛。
主诉包括主要症状和发病时间。伤科主诉的主要症状包括：疼痛情况；功能受限情况；肿胀或畸形。
二、疼痛：问疼痛应注意：
1、        起始日期；2、疼痛性质；3、疼痛部位；4、疼痛程度。
类风湿性关节炎所致的疼痛服药后可明显减轻。
三、受伤的时间：
侧弯腰最易出现腰椎间盘后突。
四、受伤时的原因和体位：
五、伤势：受伤部位及程度。
六、伤处：受伤部位的各种症状。
七、受伤时的肢体功能：判断肢体功能。
1、        功能受限出现的时间（损伤时还是损伤后出现）；
2、        功能受限出现的部位：
临床最易出现功能受限的部位如下：
（1）颈项部（2）肩部（3）腰椎（4）踝关节（5）腕关节（6）指关节。
3、        受伤后肢体功能受限的程度（根据活动范围判定）。
（1）冈上肌损伤，肩外展60度—120度时痛剧，超过或不及时减轻；
（2）梨状肌损伤：抬腿大于60度痛减。
八、过去史：
腰突症常有8—10年腰痛史，其发展过程为：
腰痛→腰腿痛→腿痛。
屈颈试验阳性阳性，患者可提示腰突症。
九、家庭与个人生活史：
十、医治经过及其他：就诊前曾服任药及如何诊治。

第二节      望    诊

定义：望诊是通过视觉或借助于触摸来观察疾病表现于外的病情、病态方法。
一、望全身，包括望神色与形态。
形态的改变：如骨折、脱位肿胀等。
步态：划圈步，提示大脑神经受损。
二望局部：包括：
1、        望畸形；2、望肿胀、瘀斑（肿胀的程度及色泽变化）；3、望创口，主要指开放性损伤，应注意（1）创口的大小；（2）创口的深浅；（3）创口边缘的整齐度。
4、        望肢体的功能：包括主动与被动活动。
三、望舌质与舌苔：
辨舌质，可辨五脏之虚实；视舌苔可察六淫之深浅。出自《辨舌指南》。
四、量法：定义：对伤肢诊断时可用尺或量角器来测量伤肢的长短，粗细以及关节活动的大小等，并与健侧作比较。通过量法，能使辨证既清楚又具体并，可以正确地记录。
1、        量长短：直线距离；
2、        量粗细：粗于健侧，可提示骨折、脱位、伤筋肿胀；细于健侧，可见于肌肉萎缩。
3、        测量关节活动范围，伤科多指小于健侧，即受限，常采用中立位0度法和邻肢夹角法。

第四节   闻   诊   ——听诊

根据伤科特点可分为：
一、听筋的响声
（一）关节摩擦音
首先把一只手放于关节近端，另一手放于远端做活动。
1、        柔和音：声音很细很匀，见于慢性或 急性关节疾患；
2、粗糙音：见于骨性关节炎，多指骨质增生，多见于唇样骨质增生；
3、尖细音：骨、关节内有一游离体或移位的软骨。
（二）腱鞘炎和腱周围炎的摩擦音。
1、弹响指：屈拇或屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者，在屈指和伸指时会听到弹响声，多为肌腱通过肥厚的腱鞘时产生；
2、        捻发音：多见于股四头肌、跟腱、前臂伸肌群的腱周围炎。
（三）关节弹响声：多见于膝关节半月板损伤。
二、听创伤引起的皮下气肿的摩擦音：有捻发音或捻发感。
三、听骨擦音：是骨折的特征之一，见于横断且不错开，不接触（无嵌插）的完全性骨折，临床检查多不用，以免患者过痛。
四、听入臼声：入臼声见于关节脱位而又整复成功者。
关节脱位整复成功后应固定一下。
五、听啼哭声：多用于小儿，因为儿科为哑科,小儿之啼哭声对于疼痛等的诊断具有重要意义。

第三节        切    诊

切诊包括脉诊和摸法
脉诊：通过脉诊，可察知机体的气血、虚实、寒热等变化。
一、切脉
（一）伤科脉象：
1、        浮脉：新伤、瘀肿、疼痛剧烈；
2、        沉脉：腰脊部的损伤；
3、        迟脉；主瘀血阻滞和伤筋挛缩；
4、        数脉：损伤、发热；
5、        滑脉：胸部挫伤、气血壅滞；
6、        涩脉：气滞血瘀，经络不畅的陈伤；
7、        弦（紧）脉：外寒所致的劳伤；
8、        濡脉：见于气血不定所致的劳伤；
9、        洪脉：损伤后瘀血生热；
10、细脉：体弱久病，诸劳虚损；
11、芤脉：损伤出血过度；
12、结代脉：剧痛。
室性早搏，可致代脉，房性早搏，可致结脉。
（二）伤科的脉诊纲要：
1、瘀血停积者多系实证，帮脉宜坚强而实，不宜细而涩，洪大者顺，沉细者恶。
2、亡血过多多系虚证，故脉宜虚细而涩，不宜坚强而实，故沉小者顺，洪大者恶；
3、        六脉模糊者，证虽轻而预后必恶；
4、        外证虽重而脉来缓和有神者，预后良好；
5、        重伤痛极时脉多弦紧，偶然出现结代脉，系疼痛引起的暂时脉象，并非恶候。
二、摸法的用途：
1、        摸肌紧张：
脊柱侧弯，多由一侧肌肉过度紧张所致，而骨性紧张不多见。肌肉紧张所致的脊柱侧弯，在推拿治疗时，一般不用拨法。
（1）摸肌紧张的部位；（2）摸肌紧张的程度。
推拿治疗时，用力应逐渐减弱，这样能够使患者的痛阈（耐受阈）逐渐降低，有利于自我保护。
2、        摸压痛处，部位、范围、性质、程度。
（1）部位：直接压痛即损伤处；间接压痛；骨折的特征之一：纵轴性叩击痛。
（2）性质：刺、锐痛，多见于急性损伤；酸痛多见于慢性损伤；放射痛多见于神经根受压。
3、        摸畸形：（1）先天畸形；（2）后天畸形，包括骨折、脱位、骨质增生、类风湿性关节隆起。
4、        摸肤温：用手部触摸效果最佳。
伤科常见慢性疾患肤温多变冷；
5、摸异常活动：出现类似关节活动的活动，或关节活动超过正常范围，提示有骨折或韧带的断裂等；
韧带的作用；限制关节活动的幅度。
6、摸弹性固定：弹性固定：关节脱位的主要特征之一；
7、摸肿块：摸肿块的大小、形态、硬度、游移感、边界是否清楚。肿块的边缘清晰，则预后良好；反之预后不良。
骨折的主要特征：
（1）骨擦音；（2）纵轴性叩击痛；（3）异常活动。
（二）摸疹中的常用手法：
1、        触摸法：
用手细心触摸患处和周围，可察知局部变化。
2、        挤压法：
用手挤压患处的上下、左右、前后，主要判断硬伤，即骨关节损伤。
3、        叩击法：
（1）纵轴叩击：用来检查骨折；（2）叩顶法：针对颈椎病；（3）叩腰法：类似叩顶法，主要检查是否有放射。
4、        旋转法；
5、        屈伸法。
可检查关节功能，还可检查肌张长和肌力，可慢慢加大幅度。

铁鞭01

地板 铁鞭01说：
第四章        伤筋概论

概   述
伤筋定义：现代医学称为软组织损伤。
凡人体的肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、软骨以及附近的神经、血管等组织受到外力作用和自身退变因素的影响而引起功能和解剖的异常，而无骨折，脱位及皮肤破损者，均属于伤筋。
“伤筋动骨”：筋伤与骨关节损伤并发，强调损伤的过程；
“骨碎筋伤”：骨碎与筋伤是两种不同的病变，强调损伤的结果。

第一节        病因病理

分为五个方面：
一、急性损伤，主要由暴力引起。
病理表现：（1）轻度伤筋：少量出现血或肌痉挛。
处理：冷敷，可用轻柔的手法。
（2）重度伤筋：肿胀明显，或有皮下瘀血，或有不同程度的肌腱撕裂。
处理：24—48小时禁按，冷敷。
二、陈旧性损伤：原因：由急性损伤不治疗，或治疗不彻底，不完善，或治疗不及时。
病理表现：筋肉的挛缩变硬，劳累及受凉加重。
三、慢性损伤：
原因：1、持续劳损2、职业特点3、先天畸形。
病理表现：局部酸痛或渗出物纤维化等。
四、风寒湿侵袭：可致寒湿痹。
病理表现：筋僵、筋聚、筋挛、筋缩、筋软、筋出槽；
痹证日久可致萎缩，如肩痹（肩周炎）可致三角肌萎缩；
肱二头肌长头腱滑脱，是筋出槽的表现。
五、自身因素：如腰突症，主因：椎间盘突出（自身退变）。

第三节     临床表现

伤科的临床表现主要有三点：
1、        疼痛；2、瘀血肿胀；3、功能受限。
一、急性损伤：
（一）表现：有典型的外伤史，发病比较急，局部剧痛、刺痛拒按，反向性的肌紧张，可能肿胀或功能障碍。
检查：局部僵硬、拒按、皮湿升高，皮肤肿胀，可有瘀血，被动活动受限，局限、明显的压痛。
二、陈旧性损伤：
（一）表现：有急性损伤史，往往会感到晨起加重或夜间加剧，适度的活动可减轻，劳动过度可加剧，可能为隐痛或钝痛等，但范围较局限，局部有瘀肿或萎缩抑或二者并见，功能不同程度地受限。
（二）检查：局部僵硬，疼痛多为慢性，部位较局限，轻度拨离时有粘连征，功能受限。
麻主气虚，柱血虚，麻木则主气血俱虚。
大多数的陈旧性损伤发生在关节区。
三、慢性劳损：
表现：多出现酸痛、因痛、压痛广泛，喜按，肌束呈条索样改变，没有功能障碍。
检查：多发生于腰部及肩胛内侧，多发于肌束的边缘，包括起止点，疼痛以慢性痛为主，肌肉僵硬，弹性降低，多呈粗大的条索状，多无肿胀，萎缩，关节功能无障碍，若发生于腰部可见腰椎的侧弯。
四、损伤综合征：常见的有：腰三横突、梨状肌损伤、前斜角肌（胸廓出口）、臀上皮损伤、网球肘、颈肩综合征。
损伤综合征与慢性劳损的表现有相似之处，但综合征较局限，若急性损伤所致的综合征多出现肿胀或者说功能障碍。
检查：部位局限，压痛明显，可有放射或血管受压征。

第三节     诊断与治疗原则

伤科的治疗原则：治病求本
一、推拿治疗的步骤：
放松—治疗—放松
（一）放松手法：
作用：1、解除痉挛；2、缓解疼痛；3、详知局部表现。
力度：轻、快、柔。
手法：揉、按、拿、滚、摩、推。
（二）治疗手法：
作用：解决根本问题。
力度：力度较重，时间较长，应注意患者的体质和年龄。
手法：点、滚、拨、扳、拔伸。
（三）缓解手法：
作用：1、缓解患者的精神紧张；2、解除重手法运用所引起的肌紧张或肌痉挛；3、高速气血，协调阴阳。
力度：轻、柔、缓和。
手法：揉、拿、搓、抖、擦、推、摩。
在应用治疗手法时，要与放松手法相结合。
二配穴：
1、        阿是穴：伤科的阿是穴大多是病变所在；
2、        局部取穴：除阿是穴以外的腧穴；
腰肌劳损常取腰俞、大肠俞、八廖、秩边。
斜方肌劳损常取肩外、肩中、天宗、肩井等。
止痛效穴：位于曲池下三寸，手三里外一寸。
三、其它疗法：
1、        局封：局部封闭，适用于损伤综合征。
2、        局麻：局部麻醉，如腰部硬膜外麻醉。

伤科检查常用试验       
1、        屈颈试验：提示腰突症
做法：患者仰卧，四肢自然放平，主动或被动慢慢抬头屈颈，脊髓后方可抬离5cm，前方可抬离1.5cm，颈椎后间隙增大，椎管内容物可上升由于椎间盘突出而受压。
2、        臂丛神经牵拉试验：提示神经根型颈椎病，臂丛神经损伤，前斜角肌综合征
做法：患者坐位，颈部稍前屈，医者一手抵住患者头部侧方，另一手握住患肢腕部，并反向牵拉，出现患肢疼痛或麻木为阳性。
3、        压顶与叩顶试验：提示颈椎病
做法：前倾位时出现恶心呕吐者为椎动脉型颈椎病压顶或叩顶试验，又称椎间孔压缩试验。
令患者头部稍偏向健侧，术者以左手掌放于患者头顶，右手握拳轻击左手之背，如患者出现上肢放射痛或原有放射痛加剧为阳性，可能为神经根型颈椎病。
4、        阿狄森氏征：提示销骨下动脉受压兼而提示臂丛神经受压，临床用于检查胸廓出口综合征（也叫前斜角肌综合征）和颈肋综合征。
做法：患者端坐，双手放于大腿上，医者用双手触及两侧之桡动脉，令患者深吸气后屏气，再在颈椎后伸位做左右侧弯运动，比较两侧，当患侧桡动脉搏动消失或明显减弱而健侧正常或轻度减弱为阳性。
5、        挺腹闭气试验：主要提示腰突症。
做法：患者仰卧，双手置于身侧，以枕部及两足跟为着力点，将腹部及骨盆用力向上提起，深吸气后屏气，腰痛者为阳性。
6、        直腿抬高试验：又可称为拉塞格氏征。注：下列6、7、8又称为坐骨神经牵拉试验。
患者仰卧，双下肢伸直，术者一手托于一侧足踝的后方，另一手压于膝前方，在保持膝关节的同时，用托于踝部的手将下肢徐徐抬高，直至患者感觉下肢有放射痛或术者感到有阻力时为止，此时下肢与床的角度即直腿抬高的角度。
在小于60度时出现阳性体征可提示腰突症，腰椎后关节紊乱、腰肌牵拉伤及腰椎部受寒。
7、        健侧直腿抬高试验，如出现患侧的阳性体征，则可提示腰突症。
8、        直腿抬高加台试验：
患者仰卧，将患肢于膝关节伸直位下被动抬高一定程度，即出现坐骨神经分布区的放射痛，然后将患肢降低5—10度，可使放射痛消失，此时将患肢踝关节背屈，如坐骨神经颁区放射痛复现即为阳性，可提示腰突症。
9、        内收髋试验，又称为梨状肌紧张试验。
使患者屈膝屈髋并内收，出现臀部向下肢的放射痛为阳性，可提示梨状肌损伤。
10、“4”字试验：
患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈曲并外旋，将外踝部放于对侧膝部，呈“4”字状，术者一手按于直腿侧的髂前上棘部，另一手放于屈曲之膝部并向下按压，如骶髂关节疼痛为阳征，可提示髋关节及骶髂关节病变。
11、屈膝屈髋试验，可检查腰骶、骶髂关节（仰卧位）患者仰卧，医者将其双侧膝、髋尽力屈曲，然后将手放于屈曲的小腿上段，并向下压及向头部推，如出现腰骶、骶髂关节疼痛为阳性。
12、床边试验：
患者仰卧，患侧臀部靠近床边，并使大腿垂下，对侧屈髋屈膝，令患者用双手将屈曲之膝抱于胸前，医者一手放于髂嵴以固定骨盆，另一手将下垂的大腿下端尽量下按，如能诱发任一侧骶髂关节痛即为阳性。
13、斜扳试验：
患者侧卧位，类似斜扳法，不扳而压。
提示：骶髂关节病变腰突症及多尾受压。
14、股神经牵拉试验，提示股神经受压：
病人俯卧，患侧伸膝，医者将患肢小腿上提，使髋关节过伸，出现大腿前方痛即为阳性，在二三腰椎或三四腰椎间盘突出为阳性，其余阳性。
15、跟臀试验：检查腰骶关节及髋关节病变：
患者俯卧，医者将一侧膝关节屈曲，使足跟触及臀部，骶髂关节病变时，可引起腰骶部疼痛，骨盆随之抬起。
16、俯卧位梨状肌损伤试验：检查梨状肌损伤。
患者俯卧，患侧膝部屈曲，医者一手握患侧踝部作髋部的内外收展，另一手放于同侧梨状肌体表投影处，以触及梨状肌拨动为宜。
17、拇趾背伸跖屈试验：
患者仰卧，脚伸直，医者双手交叉放于大拇趾处，使拇趾背伸跖屈，如其功能降低为阳性，可提示腰突症。
18、胸廓挤压试验：
患者坐位或站立位，医者将一手掌按于其背部正中，另一手按于胸中，然后两手轻轻对压，如有肋骨骨折，则骨折部位出现疼痛。
19、前屈旋颈试验：
令患者头颈部前屈，然后嘱其做左右旋转动作，出颈椎处出现疼痛为阳性，提示颈椎骨关节病，如颈椎小关节骨质增生。
20、颈椎扭曲试验：
患者坐位，头略后仰，作主动旋转动作，如出现椎基底动脉供血不足时为阳性，提示椎动脉型颈椎病，该试验患者有时可出现呕吐与瘁倒。
21、拾物试验：
该试验是检查儿童脊柱有强直畸形的较好方法。
术者将一物轩于地上，令患儿捡起，如有脊柱僵直病变时患儿往往先用一手压在膝上，将腰背保持伸直位，然后屈曲髋，膝关节将物拾起，此为阳性，提示脊柱病变，如脊柱结核所致强直。
22、骨盆挤压分离试验：
患者仰卧，压者将双手分别放于两侧髂嵴上，用力向外下方按压，称为分离试验，反之，两手将两侧髂骨翼向中心相对挤压，称骨盆挤压试验。如果这丙项试验能诱发疼痛为阳征。
提示：骶髂关节病变或骨盆骨折。
23、（1）阿狄森氏征；
（2）上肢过度外展试验：患者两上肢自然下垂，术者将其两上肢逐渐外展，上举过头，同时触摸桡动脉搏动，如患侧较健侧明显减弱为阳性。
（3）挺胸试验：患者立正挺胸，并用力将两肩向后合拢，并触摸两侧桡动脉搏动消失为阳性，但必须两侧对比，因为本试验在部分正常人也可呈阳性体征。
（4）上肢外展后伸试验：患者两上肢外展90度后尽力后伸，术者触摸两侧桡动脉，减退或消失为阳性，此试验也必须两侧对比。
上述四个试验可提示胸廓出口综合征。
24、搭肩试验：是肩关节脱位的特殊检查法。
患者屈肘将手搭于对侧肩上，如手能搭肩而肘不能贴近胸壁，或肘能贴近胸壁而手不能搭肩者为阳性。
25、直尺试验：正常人肩峰位于肱骨外上髁与大结节连线内侧，医者用直尺贴于患者上臂外侧一端接触外上髁，另一端能与肩峰接触为阳性。提示肩关节脱位。
26、肱二头肌抗阻力试验：
患者肘屈90度，医者手握患者腕部，另一手扶住患者肘部，令其用力屈肘并前臂旋后，肱骨结节间沟处疼痛为阳性。提示肱二头肌腱鞘炎或长头腱滑脱。
27、肩关节外展试验：患者从中立位主动外展肩关节。
（1）        若功能丧失，并伴有疼痛，提示肩关节粘连。
（2）        外展疼痛，越接近90度越痛，提示肩关节粘连。
（3）        外展时疼痛，上举过头反而不痛或痛减，多提示肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎。
（4）        在60—120度范围内痛，即痛弧，超过或低于该范围反而不痛，多为冈上肌损伤炎症及肩袖破裂。
（5）        若冈上肌完全断裂，主动外展幅度小于40度，而被动大于90度时，患肩又可主动外展。
28、密耳氏试验：
患者肘稍屈，手半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直，如在伸直过程中出现外上髁疼痛为阳性。提示肱骨外上髁炎，又称为肱骨外上髁炎。
29、抗阻力伸腕试验：又称为伸肌紧张试验
患者屈腕，医者用手按压患者手背，患者抗阻力伸腕，如出现肘外侧疼痛为阳性，提示肱骨外上髁炎。
30、屈肌紧张试验：
患者背伸腕关节，术者以手按压患者手背，患者抗阻力屈腕，如肘内侧疼痛则提示肱骨内上髁炎。
31、腕三角软骨挤压试验：患者屈肘90度掌心向下，医者握患者前臂远端，另一手握腕部，使患手被动尺偏，然后伸屈腕关节，使尺侧发生挤压和研磨，如疼痛明显为阳性，提示三角软骨损伤。
32、握拳尺偏试验：
患者屈肘90度，前臂中立位握拳，拇指屈曲握于掌心医者一手握患者前臂远端，另一手握其手部，使腕关节尺偏，如桡骨茎突剧痛则提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
33、屈腕试验：
将患者腕关节极度屈曲，停留30秒，如出现手指麻木或疼痛则提示腕管综合症。

铁鞭01

5楼 铁鞭01说：
第五章  上肢部伤筋
第一节    肩部病症
一、肩周炎
（一）解剖生理：
1、        关节：（1）肩肱关节：肱骨头与肩胛盂体积之比为1:3，前方韧带较薄弱，易向前脱位。其周围韧带有喙肩韧带（喙突—肩峰）：为肩关节上方的韧带；盂肱韧带（肩盂—肱骨头）；喙肱韧带（喙突—肱骨头），作用：悬吊肱骨头，控制肩部外展、外旋。
（2）        肩锁关节、韧带：肩锁韧带和喙锁韧带。
（3）        胸锁关节
（4）        肩胛胸壁关节：被前锯肌分为两部分。
2、        肌肉：（1）三角肌：外展、外旋、内旋、前屈肩肱关节。
（2）斜方肌
（3）肩袖：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌共同构成肩袖。止于关节囊外侧和肱骨的外科颈。作用：悬吊肩关节，稳定肱骨头，协同三角肌外展。
（4）胸大肌：内收、内旋肩关节，损伤后对肩关节损伤不大。
（5）背阔肌：内收、内旋、伸直肱骨。
3、        神经：臂丛神经
（二）肩周炎概述
肩周炎又名五十肩、漏肩风、肩凝症、冻结肩。多发于50岁左右的女性，多发于右肩。
定义：肩周炎即肩关节周围炎，是以整个肩关节周围的炎症反应为病理改变，以肩部疼痛为和肩关节运动受限为主症的常见病变。
（三）病因病理：
1、        病因：（1）气血不足；（2）外感风寒湿邪；（3）外伤筋骨。
2、        病理改变：肩关节周围筋肉的退行性变。
过程：（1）初期：炎性渗出，致痛物质导致周围肌肉拘挛，以疼痛为主。
（2）后期：炎性渗出变性，而导致纤维化，机化，形成疤痕组织，肩关节粘连，以功能障碍为主。
（四）临床诊断要点：包括病史、症状、体征或检查。
1、病史：（1）外伤史；（2）劳累；（3）受凉。
肩周炎特点之一：发展缓慢。
2、症状：
（1）疼痛与压痛：多见钝痛或酸痛，压痛广泛三角肌的下滑囊、喙突、结节间沟、冈上冈下窝可明显压痛。
早期：部位局限，阵发性的疼痛，痛剧，偶尔放射至肘部或颈部，甚至前臂及手腕，功能了障碍不明显，在天气剧变受凉及时性劳累时加重，昼轻夜重，夜不能寐。
后期：持续性疼痛并减轻，以粘连为主，肩关节功能障碍，压痛广泛。
（2）活动障碍：病程越长，活动障碍越明显，肩关节各个方向的运动主动被动都受限，外展时出现“扛肩”。
扛肩：肩关节外展时肩胛骨上提。
（3）萎缩：废用性萎缩，日久萎缩广泛，以三角肌最明显，可出现“方肩”畸形。肱骨头肩峰下脱位时，方肩更明显。
3、        检查：软组织损伤X线、CT片检查不明显。
（五）肩周炎与其它疾病的鉴别：
1、        类风湿性关节炎：游走疼痛并波及多个关节，往往是大关节，以膝关节最多见，静止疼痛，适度活动可减轻。服用抗风湿药物症状减轻，活动不受限。
2、        关节结核病：典型的炎症反应，如红、肿、热、痛以及白细胞计数增多，关节周围弥漫性肿胀，多发于20~30岁，多有结核之病史。
3、        化脓性关节炎：有创伤史，炎症反应更典型。
（六）推拿治疗：
1、        治疗原则：
（1）早期：舒筋活血，通络止痛。（2）后期：拨离粘连，滑利关节。
2、        手法；一指禅、滚、点按、拿拨、扳、拔伸、摇、搓抖。
3、        时间：15~20分钟。
4、        步骤：
（1）轻拿或揉，然后用滚或一指禅（用滚法时应配合肩关节活动）3~5遍。
（2）点穴：肩瘐、肩瘳、肩贞、肩井、肩前、天宗、缺盆、曲池、合谷。
（3）弹拨
（4）托肘摇肩，症状轻者可用大幅度摇肩。
（5）各方向扳肩。
（6）牵拉：斜上牵拉；背后牵拉。
（7）搓抖。
（七）辨证加减：
1、        受凉重者，可加搓、抹、擦、推等温热手法；
2、        麻木重者：可加弹拨、拍法。腕指部：可加揉、捻、钳。
3、        肌萎缩重者：可用击点、捏拿、弹拨极泉。
（八）功能锻炼与热敷：
1、        热敷法：（1）毛巾浸热水；（2）毛巾浸中药汁。
2、        功能锻炼法：（1）双手托天（2）爬墙（3）体后拉手（4）梳头（5）弯腰晃膀。

二、肱二头肌损伤
（一）肱二头肌短头腱损伤：
肱二头肌短头和喙肱肌局部的无菌性炎症所导致的肩部疼痛的一种病症。
无菌性炎症特点：水肿、纤维化、机化、粘连；
有菌性炎症特点：红肿、热痛及白细胞增多等。
1、        病因：（1）急性损伤。原因：过度外展并后伸肩关节；（2）短头腱的退变。
2、        病理变化：损伤后导致的无菌性炎症反应；
3、        诊断要点：
（1）病史：急性损伤史，劳损史或退变史；
（2）症状：A、疼痛肩前、喙突处疼痛；B、肿胀：不同程度的肿胀；C、受限：肩外展并后伸时受限；
（3）检查：A、压痛点：位于喙突处，粗大、隆起或呈条索样改变；B、受限：外展并后伸时受限；C、试验：抗阻力屈肘试验阳性；
4、        治疗：
（1）治疗原则：A、急性期（一周内）：舒筋活血，通络止痛；B、非急性期：理筋、松解粘连；
（2）步骤：A、轻揉（放松）；B、局部揉、拨、粘连严重，可用动态弹拨。动态弹拨适用于点状损伤处于非急性期。做法：医者一手按压阿是穴，另一手活动关节；C、擦、推法，速度应变慢。
（二）肱二头肌长头腱滑脱：
1、        诊断要点：
（1）病史：A、先天性小结节发育不良；B、长头腱退变，可与默默组织游离，以及周围组织的退变；C、外伤性滑脱；
（2）症状：长期的肩部酸痛，伤后疼痛剧烈，肩关节呈轻度内收内旋状，肘关节屈曲，离位的长头腱发生绞锁；
（3）检查：A、结节间沟及周围压痛明显；B、肩关节由前屈到外展外旋时可摸到长头腱在小结节上滑动或听到弹响声；C、各方向活动均受限。
2、        推拿治疗：
1、        式治疗原则：理筋整复；
2、        步骤：A、局部放松，手法宜轻柔；B、整复活：一手拇指放于滑脱的长头腱的内侧，另一手握腕，使患肢由外展向内旋活动。C、巩固：轻柔的拿、擦、揉、滚、最后点穴，做热敷。
（三）肱二头肌长头肌的肌腱炎和腱鞘炎：
1、病因病理：
（1）病因：A、肩关节长期的外展外旋；B、急性损伤后迁延；C、长头腱退变；
（2）病理变化：充血、肿胀、粘连。
2、诊断要点：
（1）病史：外展外旋史、迁延史、退变史；
（2）症状：肩前外侧疼痛，受限出现在外展外旋，特别是后伸位；
（3）检查：A、压痛点：位于结节间沟处；B、受限：主动被动皆受限；C、试验：屈肘抗阻力试验阳性；D、过度内旋试验阳性；E、X线检查是否有骨性退变。
3、        治疗：放松—治疗—缓解，可加动态弹拨。
三、冈上肌损伤：
特征之一：痛弧。
冈上肌外侧被三角肌，内侧被斜方肌覆盖。作用：固定肱骨与盂周，协同三角肌守成肩部外展。
（一）病因病理：
1、病因：（1）慢性劳损；（2）急性损伤后迁延不愈；（3）钙化性冈上肌肌腱炎。
钙化性冈上肌肌腱炎（冈上肌钙化），多见于欧美各国之患者。
2、病变为粘连—坏死—钙盐沉积，为自限性病变。
（二）诊断要点：
1、病史、急慢性损伤史；
3、        症状：（1）急性期：冈上窝及肩外侧出现剧痛，甚至连带三角肌；
（2）慢性：局部酸痛，受累、受凉加重；
3、检查：（1）压痛点：位于冈上肩外侧，急性期压痛明显，多伴肌紧张或肌痉挛，可有肿胀现象；慢性期压痛广泛，肌腱变硬或呈条索样，有弹动感，无肿胀；
（2）展时出现痛弧。痛弧：在冈上肌损伤中，当肩外展时，在60—120度范围内出现疼痛，而超越或不及时反而不痛或疼痛减轻，这种现象称为疼痛弧症，简称痛弧。
（三）推拿治疗：
治疗原则：活血化瘀、通络止痛、舒筋。
手法步骤：用推法沿冈上窝从内侧到外侧，可起到理顺作用；
点穴 、滚、擦、动态弹拨。
第二节   肘部病症
（一）视诊：
1、        按解剖位伸直，肘关节略向桡侧偏移，在5—20度范围内正常，称为斜带角。大于20度称肘外翻，小于15度称肘内翻，这两种情况都属先天性；
2、        肿胀：肘关节肿胀多发于鹰嘴窝附近。
（1）轻度肿胀：尺骨鹰嘴侧窝隆起，肘横纹不消失；
（2）重度肿胀：整个肘变粗大，肘横纹消失；
（3）菱形肿胀：多发于慢性关节炎。
3、        畸形：损伤引起的畸形多见于骨折与脱位。
（二）触诊：
1、        肘直线、肘三角；
2、        压痛点的位置；
3、        摩擦感或异常活动，主要判断是否有骨折。
（三）活动检查：起屈伸作用的主要是肱尺关节，其次是肱桡关节，肱桡关节还可使前臂旋转，临床病变多发于肱桡关节。
尺骨鹰嘴滑囊炎又叫矿工肘，肱骨外上髁炎又叫网球肘，内上髁炎又叫高尔夫球肘。
一、肱骨外上髁炎（网球肘）又叫肱骨外侧骨膜炎。
（一）病因病理：多发之人群：摄影师、农民（尤其是女性）多发于30~40岁，还有网球手。
1、        病因：（1）前臂长期反复旋转；（2）一次性剧烈的过度活动；
2、        病理变化：（无菌性炎症）、缺血性炎症。
（二）临床诊断：
1、        病史：多有急慢性损伤史，但多不明显，以右侧多见男女发病率之比为3比1。
2、        症状多出现肘外侧疼痛，多以酸痛或刺痛为主，劳累加重，晨起或夜眠时加重，疼痛严重时可向前臂扩散，甚至腕手无力。
3、        检查：
（1）压痛点：位于肱桡间隙，肱骨外上髁的后侧，桡骨小头外缘，伸腕肌压痛，从前臂往下广泛压痛；
（2）肱骨外上髁炎试验：（密尔氏试验）阳性；
（3）抗阻力伸腕试验和抗阻力前臂外旋试验均阳性；
（4）X线检查：有骨膜不规则和少量钙化点。
（三）治疗：
1、        原则；舒筋活血，拨离粘连、止痛；
2、        取穴：阿是穴、曲池、手三里、肘瘳，合谷、外关；
3、        步骤：
（1）用鱼际滚、按揉肱骨外上髁及伸肌周围；
（2）弹拨（静态）、点穴；
（3）动态弹拨：一手按压压痛点，另一手握腕作前臂旋转；
（4）大鱼际擦，须用介质。
（四）其他疗法：
1、        局部封闭：可用当归、红花、川芎注射液；
2、        中药：内服舒筋汤，外敷定痛膏；
3、        针灸：肘后三针，曲池、肘瘳、手三里。
梅花针透刺外加拔炎罐。

第三节   腕部病症
一、腕手部的检查：
（一）视诊：
1、        畸形：
（1）急性损伤引起的骨折、脱位（骨与骨可出现小的脱位）。
（2）非急性损伤：包括软组织的损伤、神经的损伤和动脉的损伤；
2、        肿胀：
（1）临床最常见的是类风湿性关节炎引起的手指梭形肿胀；
（2）沿肌腱的肿胀，一般指腱鞘炎或腱周围炎。
3、        异常活动：
（1）手足抽搐，多由缺钙引起。Ca2+缺乏后，可由Na+补充，Na+通道为快通道，可发生物电反应。
（2）手足震颤：
A、        常见于帕金森氏征，中医称之为震颤麻痹。B、见于甲亢患者。C、见于慢性酒精中毒。可致癫痫急性发作。
（二）触诊：
1、        压痛、叩击痛：
（1）桡骨茎突压痛，提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；
    （2）掌指关节侧方压痛，提示1、2、3、4指屈肌腱腱鞘炎；
    （3）腕关节掌侧腕横纹中央压痛，伴有手指放射或麻木，提示腕管综合征；
    （4）局部叩击痛，常提示神经受压。
（三）活动检查：弹响指提示屈拇、屈指肌腱腱鞘炎。
（四）活动幅度：背伸30～60度；掌屈50～60度；尺偏30～40度；桡偏15～20度。
二、腕关节扭伤：
腕关节附近的韧带：桡腕背侧韧带、腕桡侧副韧带、腕尺侧副韧带。
（一）病因病理：
1、        病因：直接或间接暴力，如手撑地、持物的突然旋转；
2、        病理变化：过度活动导致韧带轻度撕裂。
（二）临床诊断：
1、        病史：外伤史
2、        症状：
（1）腕部疼痛无力或关节活动不灵，急性损伤局部疼痛明显，伴有不同程度的肿胀。
（2）活动受限，压痛明显。
慢性损伤疼痛不甚，无明显肿胀，仅在大幅度活动时疼痛加剧，往往会出现无力或不灵感。
在检查各方向活动时应根据韧带附附着来判断。
（三）治疗：
1、原则：舒筋、活血、止痛；
2、取穴：阿是穴，随经取穴；
3、步骤：（急性扭伤冷敷后沟疗，手法宜轻柔）。
（1）点按腧穴：可起到通经止痛作用；
      （2）揉周围及局部，可起到解痉作用，并弹筋或弹拨；
      （3）摇腕，以拔伸为前提；
      （4）擦法，以透热为度。
三、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
（一）解剖生理：
腱鞘分两层，内层与肌腱紧连，两层之间为滑液，两条肌腱：拇长展肌和拇短伸肌腱。
（二）病因病理：
1、病因：
     （1）急性损伤；（2）长期摩擦；（3）慢性寒冷。
2、病理变化：
      （1）初期：以轻度的渗出为主；（2）后期：以鞘壁增生为主。
      扳机指：肌腱发生绞锁。
（三）临床表现：
1、病史；无明显外伤史，其发展过程是慢性的渐进过程；
2、症状：早期以局部酸痛为主，后期表现疼痛剧烈，拇指活动受限，强行屈指时会出现疼痛加剧或向周围放射，可放射至手部、肘部和肩部，或可出现绞锁、扳机指，弹响声；
3、        检查：
（1）压痛点：桡骨茎突处压痛，还可触及硬的结节，与软骨相似，触之光滑可移动；
   （2）活动：可出现扳机指或弹响声；
   （3）握拳尺偏试验呈阳性；
   （4）X线检多阴性。
    此病症又称为葫芦性的肿大。
（四）治疗：效果不大理想，但有一定疗效。
1、原则：疏通狭窄、活血化瘀、止痛；
2、取穴：阳溪、列缺、曲池、合谷；
4、        步骤：
（1）用滚法，滚前臂伸肌；
（2）点穴：阳溪、曲池、合谷、列缺以及阿是穴，重点在桡骨茎突的上下方；
（3）在拔伸的前提下进行活动；
（4）经典手法：推按阳溪穴：（以右手为例）：术者左手拇指置于患者的桡骨茎突部，
右手食、中指挟持患者拇指，拇指及食指握住其余四指向下牵移，同时向尺侧尽力屈曲，然后术者用左拇指捏紧桡骨茎突处，用力向掌侧挤按，同时用右手用力将患者腕掌屈再背伸，反复3—4次。
（5）大鱼际擦。
（五）其它疗法：
1、肩部封闭：适用于早期，可用VB11、VB12，普鲁卡因（麻醉）
2、针灸：阿是穴、阳溪、合谷、曲池、手三里、外关可加灸法；
3、        手术：切开腱鞘进行松解。
四、腱鞘囊肿：
定义：发生于关节囊及关节附近的囊肿，有单、多囊之分。腱鞘囊肿多见于腕背部、腕掌侧、手指的背面、手指的掌面、足背部、膝的侧面、腘窝。好发于表壮年，女性多见。
（一）病因病理：
劳累多见，还有外伤，可使滑液增多、渗出而发病。可能为疝状物，也可为粘液样变性可结缔组织胶样变性。
（二）临床表现：
1、        主要表现：局部有一个发展缓慢的半球样突起，局部酸痛无力，在远端可能为囊肿与腱鞘相连；
2、        检查：表面光滑与皮肤无粘连，早期以胶液样变性为主，质软有波动感，后期小而坚硬。
（三）治疗：
1、        原则：使囊壁破裂，消肿止痛；
2、        手法：揉法和挤压法。揉周围而挤压局部。
（四）其它疗法：
1、        敲击法：用木板与小锤使其紧张后用力敲击；
2、        辗轧法：用木板压紧、用力推揉；
3、        针灸：用5根针，分刺四周及底部；
4、        药物注射：用不着针刺破囊壁，抽出液体，然后注入少量的激素或其他药物；
5、        手术：将囊壁清除彻底。
囊肿纤维化时，多用药物注射法，注入变性处。
五、腕管综合征：
定义：又叫正中神经卡压征，是指正中神经在腕管内受到压迫所引起的手指麻木等症状。
（一）解剖结构：
腕管由腕骨沟与腕横韧带（屈肌支持带）组成，内有食、中、无名及小指的深浅屈肌和平共处拇长屈肌以及整套中神经，9条肌腱构成两个腱鞘；拇长屈肌单独一个，其余8条共同一个腱鞘，正中神经位于这两个腱鞘之间，腕横韧带变性增生是导致正中神经受压的重要因素。
（二）病因病理：
1、        腕横韧带增生；2、腕骨骨折；3、腕骨错位。
（三）临床诊断：
1、        病史：腕部劳损史，多发于女性，年龄在40岁以上；
2、        症状：腕掌侧的局部酸痛和桡侧正中神经支配区的3个半指的感觉过敏、麻木、刺痛或灼痛，在夜间、劳累、阴冷、潮湿时加重，偶见反向放射至前臂或肩部。
3、        检查：
（1）        压痛伴放射痛：采取方法：正中神经叩击试验；①屈腕试验：令患者屈腕90—30秒；②压脉带试验：局部按压出现酸痛并伴正中神经支配区的放射痛；
（2）        大鱼际肌检查：萎缩或肌力下降，感觉降低，甚者无法完成对掌运动；
（3）        X线检查：主要与骨折与脱位相鉴别。
（四）治疗：
1、        原则：疏通狭窄、活血化瘀、解痉止痛；
2、        取穴：大陵、内关、外关、合谷、鱼际以及阿是穴；
3、        步骤：
（1）        推揉及双掌对压患处；
（2）        拨法，拨腕部，一手中指掐揉局部，另一手握患肢的食、中、无名、小指进行摇动，并用直擦与横擦，横擦顺沿腕横韧带；
（3）        拔伸并点穴：可加分推小心，手指麻木可加捻箝。
可用温经通脉的膏药外敷，夹板固定，中药外洗。
针灸可取大陵、内关、外关、合谷、鱼际以及阿是穴。

铁鞭01

6楼 铁鞭01说：
第六章    脊柱部伤筋

一、脊柱部伤筋的检查：
（一）视诊：
1、生理弯曲：（1）生理弯曲的变浅；（2）平直或后突；（3）后突增加，主要由椎间盘的退变导致周肌肉紧张所引起。
异常：（1）脊柱前突，多由姿势不良，小儿麻痹、髋关节结核或上儿先天性髋关节半脱位以及腰椎滑脱所引起。
（2）脊柱后突：多由①小儿佝偻病（小儿营养不良所引起），缺钙后可引起钙的不定性沉积）。②成年人多呈弧形后突，主要由类风湿以及强直性脊柱炎所引起。
白塞氏病：服务部及二阴部起红斑，可用中药雷公藤治疗，但雷公藤有毒）。
强直性脊柱炎：可用塑料纸盖于患者背部，用蒜泥和艾绒以及其他中药混合作灸材涂于塑料纸上，然后点燃灸材灸治，效果很好）。
（3）老年人的脊柱后突多发于胸椎后部，多由骨质增生和椎间盘退变所引起。
2、        侧弯：多发于脸腰结合段以及胸椎和腰椎，包括器质性病变和功能性（或姿势性）病变。
（1）        器质性病变多由腰椎半脱位或骨折引起；
（2）        功能性病变又叫保护性或适应性反应；
腰肌营损左侧多见，临床上腰脊多向患侧弯曲。
3、        其他：（1）骶部局部汗毛增多，多提示骶椎先天隐裂。
X线可查出：骶椎后天隐裂，多发于司机，但现在已不多见。
（2）        腰椎中线软组织损伤，多提示硬脊膜膨出。
（二）触诊；
1、        压痛：包括浅压痛、深压痛、间接压痛及反射压痛。
（1）浅压痛：多提示棘上、棘间韧带损伤以及腰肌扭伤；
（2）间接压痛；提示椎间备用或小关节病变椎间盘突出，在挟脊穴处有明显深痛，小关节紊乱多一侧压痛；
（3）反射压痛：多见于内科疾病。心绞痛可在左侧心俞以及厥阴俞处有反射压痛；胆绞痛和急性胆囊炎可在右侧胆俞处压痛；俞绞痛可在一侧或两则肾俞处压痛。
（三）活动检查：颈腰椎各方向活动度：
1、        颈椎：前屈45度，后伸35~45度，侧屈45度，旋转30度；
2、        腰椎：前屈90度，后伸15度，侧屈15~20度，旋转30度。
第一节   颈部病症
颈    椎    病

定义：由于颈椎以及椎间盘的退行性变刺激或压迫颈神经根、脊髓、椎动脉以及交感神经所引起的综合证候群颈椎退变多以40岁开始，50岁可占人群的25%，60岁可占50%，而到了70岁则达到100%。
颈椎病又称为颈椎综合征。
轻型颈椎病：可出现颈顶疼痛、手指麻木，如颈型和神经根型重型有脊髓型、吞咽困难型、椎动脉型以及交感神经型，推拿治疗为保守疗法，而手术治疗则为积极疗法。
一、解剖生理：
（一）骨骼：一个椎体往往横颈大于矢状肌。
横突内有椎动脉、椎静脉及交感社经通过。
椎间孔为神经根穿出之处。
颈椎体后缘薄而前缘厚，所以颈椎前突。
钩椎关节为椎体之间的关节。
椎体前有前纵、后有后纵韧带，前纵韧带较坚实，过防止脊柱过度背伸和椎间盘前突。
连结椎弓之间的为黄韧带，连结棘突尖端的为顶韧带，上宽下窄，在人类，棘间韧带颈段可逐渐退化。
棘突两旁为斜方仙，临床常见斜方肌劳损。
脊神经根位于钩椎关切后方和关节突关节前方，其前支支配运动。
第七颈椎横突不经过椎动脉。
椎间盘呈半胶质状，可维持头部活动，起缓冲、承重作用，其中1、2颈椎体间无椎间盘。
二、颈椎的变异：
1、        融椎：23椎和4.5椎常见。
2、        颈肋临床不多见,多在成年后出现血管神经受压。
三、颈椎病的病因病机：
（一）病因：
1、        内因：主要由颈椎间盘退变所引起；
2、        外因；（1）外伤侵袭；（2）寒邪侵袭。
（二）病理变化：
1、        椎间盘的退变，可使椎体间隙为窄，附着于椎体的韧带松弛，椎体间相互摩擦从而引起椎体增生；
2、        颈椎的增生：分为四度：
一度：边缘轻度变尖；二度：形成唇样骨刺；三度：接近形成骨桥；四度：形成骨桥。
其中一度和二度适于推拿治疗。
增生的位置：
（1）颈椎后缘增生：可刺汽船或压迫交感神经和脊髓。
（2）前缘增生：一般无特殊症状。
（3）侧方增生；横突孔内的椎动、静脉以及交感神经易受压。
（4）钩椎关节增生：可压迫神经根、椎动脉以及交感神经。
（5）小关节突关节增生：主要引起神经根受压。
增生的影响：即刺激和压迫，压迫少见且难治。
（6）后纵及黄韧带增生：易引起脊髓及交感神经受压。
3、        颈椎移位：多由退变和外伤（包括骨折和脱位）所引起。
4、        骨折或脱位：脱位不常见，但寰枢关节由于发育不良可引起半脱位。
5、        脊髓或神经根的变化：脊髓由于长期受压或导致脊髓空洞，这是极难恢复的病变，临床不多见。
习惯性落枕，主要由斜方肌劳损所引起，可产生颈椎变形，可形成颈椎病，颈椎增生可导致斜方肌劳损，临床年轻患者以两侧为主，而老年患者则以中间为主。
四、临床分型诊断：
（一）颈椎病临床常见症状：
1、        疼痛：持续性的疼痛或酸痛为主，多发于颈顶、肩臂、其次还有上背部和上胸壁；
2、        麻木放射：动脉受压，肢体有发凉表现；静脉受压，肢体可出现暗紫色或肿胀；
3、        受凉或劳累时加重。
（二）颈型：可将颈型归入神经根型或落枕。
临床诊断：
1、        有习惯性的落枕史；
2、        颈部的肌肉僵硬强痛或持续性的酸痛，颈部倾斜固定；
3、        压痛点广泛，主要位于顶背部；
4、        颈部活动受限。
（三）；神经根型：
临床最常见，由于颈椎增生，主要是侧方，小关节突关节及钩椎关节增生压迫椎间的颈神经根所致，临床发病率占颈椎病的60%。
临床诊断特点：
1、        多见于40岁以上，起病比缓慢，多无外伤史。
颈椎间盘突出特征：单侧性、一侧突出，多见于30岁左右的人，起病较急，多有颈部外伤史。
2、        症状：（1）颈肩部的疼痛，疼痛为持续性隐痛或酸痛（强痛）。
痛觉过敏组织有：前纵和后纵韧带、顶韧带，关节突关节的关节囊、神经根、混合神经的感觉纤维以及周围肌肉。
（2）上肢部的麻木、放射痛、无力。
3、        检查或体征：
（1）外型改变，曲度变直，偶见侧弯；
（2）颈椎活动不利；
（3）压痛点：多在横突周围，（横突多位于挟脊穴深部），还有耳后、肩顶、臂外侧、棘突旁、肩胛骨的内上角，可向远处放射。
（3）        丛神经牵拉试验阳性，颈丛：颈2—4，臂丛：颈5一胸，肱二头肌反射：检查颈丛，肱三头肌反射检查臂丛。
（5）叩顶或压顶（椎间孔压缩）试验阳性：为多种颈椎病的共征。
（6）感觉改变：早期敏感，后期感觉降低。
（7）反射的改变，主要为腱反射降低。
（8）肌力和肌张力降低。
零度肌力：肌肉完全瘫痪；5度正常。
肌张力亢进：关节活动障碍，肌肉绷直。
中风患者：肌张力亢进。
4、        定位诊断：
（1）颈3、4间隙病变：颈部痛，后枕部痛，枕大神经压痛，枕部感觉障碍。
（2）颈4、5间隙，刺激颈5神经根：颈部痛，经肩顶至上臂外侧和前臂桡侧至腕手部有放射痛及麻木。
（3）颈5、6压迫颈6；沿上述路线疼痛和麻木，并放射至拇指和食指，还可刺激颈7，前臂桡侧及拇指有感觉障碍，肱二头肌肌力减弱，该肌腱反射改变，肩胛内上缘有压痛，颈5、6的棘突旁有压痛。
（4）颈6、7间隙：刺激颈7：疼痛麻木症状沿上述路线放射至中指及食指，肱三头肌肌力减弱，该腱反射迟钝，肩胛内缘中度压痛。
（4）        颈7胸1：刺激颈8：麻痛沿上臂内侧和前臂尺侧放射至无名指和小指，无腱反射障碍，手部的小肌肉可以力弱，肩胛内下缘压痛。
（四）椎动脉型：
诊断要点：
1、        病史：多见于40岁以上的女性，起病缓慢，无典型外伤，占颈椎病的30%。
2、        症状：
     （1）疼痛：多以颈肩部或颈枕部疼痛为主。
（2）椎动脉供血不足的典型表现：发作性的眩晕、复视、眼颤，同时伴恶心呕吐，甚至耳鸣耳聋，甚至猝倒。
（4）        脑干症状：肢体麻木、感觉异常、持物落地。
3、检查与体征：
    （1）椎间孔压缩试验阳性。
（2）旋颈试验阳性：术者一手扶住患者的下颌部，另一手扶住头顶，使头背伸，然后主动左右旋颈 。
出现头晕、恶心、呕吐为阳性。此试验椎动脉缺血率可达30%。
（3）椎动脉造影：是否有压迫、迂曲、变细以及完全不通。
（4）TCD检查：做脑的彩色勾普勒：是否有椎动脉的供血不足或痉挛现象。
（5）X线：查椎体侧缘或勾椎椎关节是否增生。
（五）脊髓型颈椎病：
临床分为功能性和器质性的病变。
功能性的：
1、病变：由刺激或压迫所引起，脊髓本身无病变，是一种可逆性（可恢复性）的病变。
3、        器质性的病变：是不可逆的，进行性的病变，可能为功能性病变的后期。
脊髓型由颈椎增生所引起，多由后纵韧带及黄韧带增生所致。
诊断要点：
1、        病史：颈椎部的劳损史。
2、        症状：；总体症状：上下肢的偏麻或不完全的痉挛性瘫痪。痉挛性瘫痪：由中枢[神经受压或受刺激所致，又称硬瘫。
（1）上肢症状：一侧或两侧上肢单纯的运动障碍或单纯的感觉障碍或二者并见，具体症状为：麻木、酸胀、疼痛、无力感。
   （2）下肢症状：一侧或两侧下肢的神经机能障碍。
   （3）偏侧症状：同侧上肢和下肢的感觉、运动障碍，与中风类似。
   （4）交叉症状：一侧上肢和对侧下肢出现神经功能障碍。
   （5）四肢症状：四肢以的神经机能障碍。
   （6）头部症状：可出现头痛、头晕、头皮痛。头皮痛也是中风之症状。
   （7）骶神经症状：马尾神经受压，可出现大小便机能障碍。
3、        检查或体征：
（1）腱反射亢进：如肱二头肌，肱三头肌腱反射亢进。
（2）出现病理征：①霍夫曼征；②巴彬斯基征；③卡多克征；④戈登征；⑤欧本海姆征，后三者出现，前两者一定出现；而前两者出现，后三者不一定出现。
（3）感觉功能障碍：主要表现在痛觉和温度觉障碍。
（4）肌张力增高，浅反射降低，还可出现髌阵挛与踝阵挛阳性。
特殊检查：
   （5）腰椎的CT或MRI（核磁共振）。
   （6）脊髓的造影，可用碘油。
（六）交感神经型：压迫了出于横突孔的椎神经所致。
1、        交感神经兴奋的症状：
（1）头部症状：头痛或偏头痛，头沉头昏、枕部或颈后痛，一般不随转头时加重。
（2）心脏症状：心率加快，心律率紊乱，心前区疼痛或血压升高。
（3）其他症状：肢冷、皮温降低，手指胀，偶见头顶、颜面、肢体的麻木，但麻木区一般不按神经节段支配分布，还可出现脸裂增大，视物模糊，眼目干涩等症状。
2、        交感神经抑制的症状：
胃肠功能亢进，蠕动增加。
3、        体征：颈椎的X线或CT检查增生。
颈型颈椎病多单发，而其余的多并发。
（六）吞咽困难型颈椎病：多由椎体前缘增生压迫食管所致，哆发于最前突的颈5，颈六椎。特征：吞咽异物感逐渐出现吞咽困难，颈椎前倾时症状减轻或消失，后仰时加重，食管背透片阴性，颈椎片阳性。
（七）颈椎病伴肢体局限性水肿型。
特征：颈顶疼痛，同时出现侧或两侧或两侧手背肿（光亮、肤温略低），颈椎片阳性，（排除内外科病）。
（八）颈性视力障碍型：
特征：早期视物模糊不清，后期视力下降，逐渐失明，眼科检查阴性，颈椎片阳性。
（九胃肠功能紊乱型）
特征：腹胀便秘，食欲不振，伴颈椎病症状，胃肠背透阴性，颈椎片阳性。
（十）颈性失眠型
（十一）类冠心病型（十二）颈性三叉神经痛型：颈椎片阳性。
（十三）颈性哮喘型：
特征：由于颈椎前缘增生，刺激气管的外周组织，引起气管平滑肌痉挛，从而导致哮喘。
（十四）颈性血压异常：
椎桥弓：即椎颈动脉，为降压手法。
（十五）颈性牙痛型。
（十六）颈性头痛型。
（十七）混合型：同时具备两型或两型以上症状的颈椎病颈椎病的检查：
1、        外形改变；2、压痛点；3、肌肉萎缩：主要是肱二头肌、肱三头肌、手的骨间肌及大小鱼际肌；4、颈椎的活动障碍；5、神经系统检查：包括腱反射、浅感觉、病理征，肌力以及肌张力检查；6、特殊检查：（1）试验；（2）X线，可做正侧位片，如颈椎有滑脱，可做斜位片（即位于正侧位片夹角中央）。（3）CT。
五、鉴别诊断：
方法：
（一）异同点比较法；1、共同点；2、不同点。
（二）列表比较法：包括病史、症状、体征。
1、        症状包括痛疼、畸形、萎缩及功能障碍；
2、        体征包括压痛点，检查及试验。有时还可加上治疗方法的比较。
（一）神经根型：
神经根型颈椎病顺与下列疾病相鉴别。
1、        落枕；2、肩周炎；3、网球肘；4、腕管综合征；5、颈肋综合征；6、椎结核；
7、骨髓炎；8、肿瘤；9、肱骨头的缺血性坏死；10、颈椎的骨折或脱位；12、风湿病；13、锁骨上肿物；14、进行性肌萎缩；14、心绞痛。
1、风湿病与神经根型：
共同点：均有颈肩痛、颈部活动受限及手部的麻木。
不同点：（风湿病）（1）有除颈肩外多发部位疼痛史；（2）无放射性疼痛；（3）腱反射无改变；（4）麻木区不按脊神经节段分布；（5）服用抗风湿类药物后症状明显减轻。
2、颈肋综合征：又叫胸廓出口或前斜角肌综合征与神经根型的鉴别：
共同点：肩及上肢部的放射疼痛。
不同点：（1）血管症状：埃狄森试验阳性；（2）压痛点在锁骨上窝的内1/4处；（3）X线检查有颈肋畸形。（4）击腱试验发现尺神经传导变慢。
3、        心绞痛与神经根型的鉴别；
若颈椎病有胸大肌疼痛，封闭压痛点后疼痛减轻。心绞痛多无肌肉压痛，有胸闷、憋气、肢体发凉、心前区疼痛，电检阳性，服硝酸甘油疼痛减轻或消失。
（二）椎动脉型：
椎动脉型颈椎病顺与以下疾病鉴别：
1、美尼尔氏综合征；2、位置性眩晕；3、内听动脉栓寒；4、多发性硬化症；5、位置性低血压（及贫血）；6、小脑脑桥角的肿瘤；7、小脑肿瘤。
1、        美尼尔氏征与椎动脉型相鉴别：
都可出现眩晕，美尼尔氏征为耳性眩晕，而椎动脉型颈椎病为颈性眩晕。美尼尔氏综合征由植物神经功能紊乱所致，又叫做内耳迷路综合征或内耳迷路水肿。
特征：发作性眩晕、头痛、恶心、呕吐。进行性耳鸣耳聋，眼震，血压下降鉴别点，美尼尔氏综合征多由植物神经功能紊乱或大脑皮层功能失调所致，而椎动脉型颈椎病发作时多与头部活动有关。
2、        位置性眩晕与椎动脉型相鉴别：
位置性眩晕多由前庭实器的失常所导致，临床上可做头部的运动试验：头部活动至一定位置可出现眩晕、头痛和头的水平颤动，短期内做该试验多次，可因逐渐适应而不出现上述症状。
3、        内听动脉栓寒特点：突然发生耳鸣、耳聋及蟀晕，症状严重而且持续不减。
（三）脊髓型颈椎病顺与以下病症相鉴别：
1、        颈段脊髓肿瘤：患者可有颈肩、枕、手指疼痛或麻木。
鉴别点：（1）X平片显示椎间孔扩大，椎体或椎弓破坏；（2）脊髓碘油造影可显示的梗阻部造影剂呈倒杯状，脊柱穿刺奎氏试验阴性；（3）在完全梗阻的病便，脑脊液呈黄色，易凝固，蛋白含量增高。
2、        原发性侧索硬化症；
3、        肌萎缩侧索硬化症；
4、        枕骨大孔区肿痛；
5、        脊髓粘连性蛛网膜炎：特征；碘油造影可有蜡泪样改变；
6、        脊髓空洞症：多发于颈胸段，好发于20—30岁之青年，特征是痛觉与其他深唛感觉分离；
7、        后纵韧带硬化症可做脊髓的X线、CT及造影检查，X线与CT可见到钙化面且与椎体不相接续。
（四）交感神经型颈椎病顺与以下疾病鉴别：
1、        冠状动脉供血不足：发作时心角前区疼痛剧烈，伴有胸闷、气短、且只有一侧或两侧上肢尺侧的反射痛，而没有颈脊神经根刺激体征，心电检阴性，服硝酸甘油类药物后症状缓解或减轻。
2、        神经官能症或植物神经紊乱症，特点：胃肠消化不良。
鉴别：（1）X线检查颈椎是不有增生；
（2）植物神经紊乱症与心理因素作用有很大关系，临床应以心理疗法为主；
（3）神经官能症做颈椎手法时不减轻。
六、颈椎病的推拿治疗：
（一）颈椎病最好的手法是点按法，应用时注意：
1、        点按颈椎部应与针刺类似，以指下得气为宜，即指针疗法；
2、        点按过程中，当力度达不到时，可适当配合患者的颈部运动；
3、        点按时，最好的位置是颈椎横突下方的部位。
（二）综合治疗：
1、        原则：舒筋活血，理筋整复。
整复可用拔伸法，该法是仅次于点按法的颈椎手法。
扳法多用于神经根型颈椎病。
2、        取穴：阿是穴、风池、风府、肩井、项根、大椎、天宗、肩胛内侧、肩嵎、肩廖、臂蠕、曲池、手三里（当尺神经损伤，可加小海穴）、外关、合谷。
颈椎病的放射区应广泛取穴，比如鱼际处有放射可取肺经的腧穴。
3、        手法：滚、揉、点按、拿、搓掌、捻、箝、搓、抖、拔伸。
4、        操作步骤：
（1）滚、揉、膊运，同时适当配合患者颈部的运动；
运法：分肘运，膊运及半膊肘运法三种。
（2）点按腧穴，拿法：
前后方向运动的拿法为捏拿或提拿，而左右方向则为拿揉；
（3）颈椎的拔伸，以屈颈为前提，但吞咽难型颈椎病除外；
   （4）搓抖患者的上肢1—2次。
     治疗时间以15分钟左右为宜。
（三）辨症加减：
1、        神经根型：可加重揉、拿的手法，还可加用弹拨，弹拨的力度不宜过猛，另外还可加用摇、扳等手法；
伴上肢麻木，可加搓掌、捻指、箝指。
2、        椎动脉型：此型颈椎病禁用摇法和扳法，可加用头部操作的手法，如开天门，分抹三线，五指拿揉、点按腧穴。还可加背部手法：如滚法，力度宜轻，推法，应从大椎往下。
另外还有摩法和擦法：合擦颈顶，擦肩胛。
七、预防以及预后：
（一）预后：颈型颈椎病预后最好，其次介神经根型、椎动脉型和脊髓型。
预后程度：
1、        痊愈：完全缓解症状；
2、        好转：症状基本上好转；
3、        有效：症状好转；
4、        无效：症状减轻。
（二）预防：
1、避风寒；2、低枕：颈椎病时，患者颈部的生理弯曲可变浅甚而平直或后突，仰卧低枕时可与患颈部的生理变异相适应以舒适为度；3、适度锻炼功法与天竞争，做法：作力及意念伸直脖颈。

落    枕
落枕又称为失枕或失颈：
落枕的自愈率非常高，但如不治疗，处长发率却很高。而落枕的治疗以推拿治疗效果最好且不易复发。
临床上的损伤用推拿治疗按纠正概率的大小从小到大依次为骨性损伤、韧带损伤，肌腱损伤及肌腹损伤，以肌腹损伤恢复最好。
一、解剖生理：
（一）肌肉：
1、        斜方肌：起于枕外隆突，项韧带及全部胸椎棘突和棘上韧带，止于锁骨的肩峰端及肩胛冈；
2、        胸锁乳突肌：起于胸骨柄的前面及锁骨内侧端，止于乳突；
3、        肩胛提肌：起于上4个颈椎之横突，在项根部弧线弯曲止于肩胛骨的内侧角，部分被斜方肌和胸锁乳突肌覆盖。
临床上斜方肌和胸锁乳突肌损伤不一定伴有肩胛提肌损伤，而肩胛提肌损伤往往伴有斜方肌和胸锁乳突肌损伤。
（二）骨骼：
落枕时，在2、3颈椎或旁开处有明显压痛。
二、病因病理：
（一）病因：分为三个方面：
1、        多由体质虚弱、劳累过度、睡眠时枕头高低不适，躺卧时姿势不良等因素引起。
姿势不良可导致供血异常，使局部血液供应减少而致酸痛等，睡眠时枕头要高低适中，以与颈椎的生理弯曲相适应；枕内不要放柔软的棉花等，最好放糠，如麦糠、谷糠，这样可使头部固定于某一姿势，枕头过高可使颈椎过屈，而过低则可使颈椎过伸；
2、        夜眠时露肩当风；
3、        颈部的突然扭转及扛物。
（二）病理变化：肌肉的紧张或拘挛刺激了走行于其中的神经末稍而导致酸痛等不适感。
三、临床诊断：
1、        病史：受凉史或劳累史，多晨起发作；
2、        症状：颈部一侧或两侧的肌肉痉挛、僵硬、酸痛、头部倾斜固定，动则痛甚或有上肢部放射麻木以及伴头痛头晕，心烦等交感神经刺激症状。
交感神经走行于脊髓及横突孔，肩胛提肌起自横突，斜方肌覆盖横突，胸锁乳突肌病变可使颈椎变形，因此，上述三肌病变皆可影响交感神经。
3、        检查：
（1）有明显压痛点，可向患侧的头颈及肩部扩散放射痛与牵涉痛之鉴别；
放射痛：指压迫神经根、传导面窄且速度快。
牵涉痛压迫肌皮神经及小神经、面宽、呈扩散状，速度较慢。
（2）颈部的倾斜或患肩不敢运动；
（3）        如有外伤史，应做X线检查，以排除骨折、脱位及颈椎病。
四、推拿治疗：
1、        原则：解痉止痛，舒筋活血；
2、        取穴：阿是穴、风池、项根、肩井、肩中俞、肩外俞、天宗。
在临床上，天完全是解除颈肩背腰部肌痉挛的要穴。
3、        步骤：
（1）部拿、揉、滚、其中拿、揉可配合应用；
（2）点穴；
（3）弹拨阿是穴，胸锁乳突肌可用弹筋法；
4、摇、扳：
扳法的应用范围：①肌肉损伤；②劳损；③神经根受压。
以下损伤不宜用扳法：（1）中重度骨质增生；（2）椎动脉及脊髓型颈椎病；（3）腰突症伴椎管狭窄；（4）骨质疏松症以及骨病；（5）韧带损伤；韧带损伤可采用以下疗法：韧带点刺放血、拔火罐、推拿手法应运用摩擦等温性手法。
落枕主要是肌肉损伤，而颈型颈椎病多颈椎病变。

胸 廓 出 口 综 合 征
胸廓出口综合征又称过度外展综合征、前斜角肌综合征和颈肋综合征。
定义：胸廓出口综合征是指锁骨下动脉、静脉和臂丛神经在锁骨和第一肋骨间隙，受到压迫或刺激而产生的一组上肢的证侯群。
压迫动脉，上肢可现动脉搏动减弱或消失。
压迫静脉，可出现水肿、紫绀。
压迫神经：放射性的疼痛或麻木。
二、解剖生理：
胸廓出口上由锁骨、下由第一肋，前由纵向的肋锁韧带，后由中斜角肌构成，肋锁间隙中央为前斜角肌。
   前斜角肌起于3—6颈椎横突的后结节，止于一肋中部上面。前、中斜角肌及第一肋构成斜角肌间隙，内有锁骨下动静脉及臂丛神经穿过。
颈肋：多为先天性，在正常人，长七月颈椎的横突前结节逐渐退化，当该结节过于肥厚时可致颈肋，当第七颈椎横突过长时或致颈椎肋化。
三、病因病理：
（一）病因：
1、        先天性的因素，例如颈肋、第一肋骨畸形前斜角肌异常；
2、        外伤，以锁骨骨折最常见。
3、        肩部下垂，多发于年老体弱或长期处于垂肩工作状态下的人。肩部下垂，主要使臂丛神经受压。
4、        前斜角肌病变：指前斜角肌损伤后导致痉挛、渗出、肿胀、纤维化、肥厚。可使斜角肌间隙变窄。又称胸廓出口综合症。以女性多见，多由颈肋畸形引起。
（二）病理变化：
前斜角肌受到致病因素的作用而狭窄，压迫从中经过的动脉、静脉及神经所致。
四、临床诊断要点：
1、        病史：先天史或外伤史。
2、        症状：颈部一侧疼痛，时可放射至耳后及枕部。头后仰或吸气时加重，患肢上举时加重。
3、        检查：（1）压痛点：主要位于锁骨上窝内侧1/4处。
        （2）活动受限：颈部活动受限。
        （3）特殊检查：①阿迪森氏征，又称深吸气试验，阳性。
                       ②超外展试验阳性，做法：令患者被动外展肩部并上举，若出现上肢臂丛神经支配区疼痛或麻木为阳性。
                       ③X线检查：与颈肋及第一肋畸形相鉴别。
4、伴随症状：
（1）臂丛神经受压：肩臂痛进行性发展，症状多在肩及上肢尺侧，出现尺神经支配区的麻痛，感觉功能的降低及肌力的减弱，久之会出现肌萎缩，常见于小鱼际肌。
（2）动脉受压：上肢缺血性的弥漫性的疼痛、麻木，肤温下降。
（3）静脉受压：可出现静脉怒张、水肿、紫绀。
注：临床上还应与腕管综合症、肱骨外上髁炎、肩周炎、颈椎病鉴别。
五、推拿治疗：
1、        治疗原则：增宽间隙，解除痉挛，舒筋活血
2、        取穴：阿是穴、缺盆等。
3、        手法步骤：（1）滚、揉、轻拿。
（2）点穴：阿是穴、缺盆以及心经腧穴。
（3）搓抖上肢，拿上肢尺侧。
（4）        端提摇转：在端提的基础上摇转。
第二节    胸部病症
胸   胁   屏   伤
一、概述：本病包括胸椎小关节紊乱和胸背部的肌肉损伤。
颈椎的小关节包括关节突关节和钩椎关节；胸椎小关节包括关节突关节和肋椎关节；腰椎的小关节仅指关节突关节。
二、解剖生理：
1、关节：（1）胸椎后关节即关节突关节；
（2）肋椎关节：由肋骨小头关节和肋横突关节构成。
3、        筋肉：主要为骶棘肌、背阔肌、斜方肌和肋间肌，其中最容易损伤的是肋间肌。临床上由于胸廓不正常或不协调的运动可使肋间外肌受损，胸椎小关节紊乱及腰部病症均可引起背部斜方肌和骶棘肌的紧张痉挛，临床以腰部病症多见。腰椎间盘突出症并发背肌痉挛在临床占有很大比例。
关节突关节：颈椎近于水平位，胸椎近于冠状位，腰椎近于矢状位。
二、病因病理：
（一）病因：
1、胸壁固有肌肉的撕裂伤。
2、肋椎关节的半脱位，以肋横突关节常见。可引起周围的肌肉牵拉和滑膜嵌钝；
3、关节突关节紊乱，多受侧向外力的影响。
（前后向的力，主要造成肋横突关节损伤；侧向力，可导致关节突关节损伤）
（1）        挤压力；（2）扭转力；（3）胸内压增高，急剧的或突然的；
4、        自身因素：胸椎间盘及韧带的退变：
胸壁固有肌主要有肋间内肌，肋间外肌胸横肌和肋内筋膜。
（二）病理改变：小关节的小移位，滑膜嵌钝，周围筋肉的紧张痉挛，甚者渗出，肿胀有时还可刺激神经。
三、诊断要点：
1、        病史：见于体力劳动者，有典型的外伤史。
2、        症状：
（1）急性期：胸部单侧或双侧剧痛，偶有向肋间隙、胸前及腹部的放射性痛，不能平卧，深呼吸或咳嗽时加重。                     
    （2）慢性期：背痛，有沉重感，久站、久坐、劳累或气侯变化时加重，一般无放射痛。
3、        检查：
（1）压痛点广泛，最明显区累积于胸椎两侧；
（2）活动：急性期：活动受取；慢性期：活动无明显障碍；
（3）局部触诊表现：急性：痛剧、肿胀；慢性期：局部呈条索样改变
（4）X线检查：排除他症。
四、推拿治疗：
1、        原则：理筋复位，活血解痉、通络止痛；
2、        取穴：阿是穴、局部背俞穴、挟脊穴、天宗；
可先针刺中渚、后溪与支沟。
3、        步骤：
     （1）轻度的摩、揉、滚；
（2）点穴：阿是穴、局部背俞穴、挟脊穴、天宗；
（3）复位手法：①扳法：俯卧位后伸扳压法，类似腰椎后伸扳法；②拔伸：坐位牵引晃抖法，患者正坐，术者双手从腋窝伸出分握两肘部或于胸前交叉，用力使患者抬起并做前后左右方向的摆动。③俯卧位胸椎压推法（此法为付老师自创，疗效极佳），此法和适用于背肌痉挛，脏腑反射痛（功能性）、小关节紊乱头胀，后枕中疼痛，头昏、头沉。
俯卧位胸椎扳法：
术者立于一侧，一手拇指按于脊柱这棘突的同侧，另一手从对侧腋窝伸进并扳住肩前，用力向上扳起。
侧卧位胸椎扳法：
患者侧卧，下腿伸直，上腿屈曲，术者立于患者胸侧，两肘分别置于患者臀部和肩前，同双手拇指（或食指或中指）按压于某一胸椎棘突与其上下相邻棘突间隙的上侧固定，置于肩前之肘部用力，另一肘固定做扳法。
（此法用于腰椎时发力之肘为放于臀部之肘）
胸胁屏伤还可用左后或前后方向的推压脊柱。

腰部病症          概述

一、脊柱（腰部）的解剖生理：
（一）关节：主要有关节突关节和椎间关节。关节突关节呈矢状位，脊柱前屈90度（腰部）。膜椎前屈90度之前是竖棘肌起作用，大于90度是韧带起作用。
椎盘由髓核和纤维环构成，以及上下方的软骨板构成，软骨板对椎间盘有营养作用，髓核呈半胶液状，纤维环是致密的，纵横交错的，有规律的纤维组织。
（二）肌肉：竖棘肌，背腰筋膜。触诊时，当触到背部有沙粒状或摩擦感时，可能为背腰筋膜受损。
（三）韧带：棘上韧带、棘间韧带、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带又叫弓间韧带。
（四）脊髓及脊神经根：
1、        坐骨神经根由腰4到骶3神经根构成；
2、        股神经和闭孔神经根由采取2—腰4神经根构成；
3、        臀上皮神经根由腰1—腰3神经根构成；
马尾神经受压会出现鞍区麻痹和大小便机能障碍。
二、腰部性损伤：
（一）内因：包括：1、气血的损伤，又包括：（1）气血不足；（2）气滞血瘀；
2、肾气内虚。
（三）感受风寒湿邪。
三、腰部伤筋的特点，是指常见的临床表现。
（一）腰痛或腰伴腿痛，无明显腰痛，仅有腿部的放射麻木、疼痛。
（二）腰部局部体征：腰部便硬无力甚或出现单侧或双侧背肌痉挛，多见于急性腰痛引起背肌痉挛，急性腰扭伤、急性后关节紊乱和腰突症急性发作可引起急性采痛。
（三）功能障碍或畸形：
姿势畸形；由于两侧肌肉紧张、痉挛的程度不同引起腰椎的侧弯，从而引起姿势畸形。以及保护性的侧弯。
（四）加重因素：劳累和阴寒环境可加重，阴寒环境包括天气的潮湿寒冷和夜间或晨起）休息适度活动、避寒可减轻。
四、分类：
（一）根据伤筋部位，分为脊柱源性腰痛和非脊柱源性腰痛。
（二）根据病情的急缓，可分为急性和慢性腰痛。
五、症状与病史：
（一）既往史包括治疗的情况，恢复的程度和发作的间歇期。
（二）个人史：职业工作特点、生活习惯、常用姿势、健康状况。
（三）现病史：详述主诉。
（四）家族史：血友病：欧洲皇家病。
六、检查与体征：
（一）体检：包括姿势、运动、压痛点和神经系统检查。
1、        立位：检查姿势与运动；
2、        坐位：检查脊柱情况；
3、        仰卧位：屈颈试验，直腿抬高试验，4字试验等；
4、        侧卧位：骨盆挤压与分离试验；
5、        试验与压痛点；
6、        压痛点。
（二）实验室检查：
1、        X线：（1）X片，包括正侧位片；（2）CT；（3）脊髓造影；（4）高清晰度的X线，即CR片。
2、        腰椎穿刺和腰脊液分析，可做硬膜外麻醉等。

腰椎间盘突出症

一、概述
腰突症常发于30—40岁的表壮年体力劳动者。包括膨出与突出两种。
1、        膨出：纤维环致密降低，使髓核向四周扩散，从而使椎间盘变大，无明显撕裂伤。
2、突出：纤维环破裂所引起，以单侧突出为多见。
膨出临床适用手法为牵引，突出的临床适用手法的扳法。
定义：椎间盘突出症，又叫做腰椎纤维环破裂症，是由于腰椎间盘退变或外力损伤等因素使纤维环部分或全部撕裂，髓核从纤维环的缺损处膨出，压迫了脊神经根，而引起腰痛伴下肢放射痛。
临床上L4、5，L5、S1发病率最高，其次为L3、4，L2、3，L3、4病变，可引起股神经症状，闭孔神经症状见于L2、3发病。
二、解剖生理：椎间盘由髓核、纤维环及上下方的软骨板构成。
（一）椎间盘功能：
1、        保持脊柱的高度；2、连结椎间盘上下的椎体，使椎体间有一定活动度；3、使椎体表面承受相同的力；4、缓冲作用；5、能维持侧方关节突一定的距离和高度；6、保持椎间孔的大小；7、维持生理曲度。
（二）软骨板功能：
1、保护椎骨；2、营养椎间盘。
（三）髓核的功能：
1、        吸收震荡；2、类似轴承的作用；3、保持应力的平衡。
（四）纤维环的功能：
1、        保持脊柱的稳定性；2、使每个脊椎间都有一定活动度；3、纤维环在前纵韧带和后纵韧带加强下，限制了脊柱活动；4、保存髓核的液体成分，维持髓核的形状和位置；5、吸收震荡。
三、病因病理：
（一）病因：1、内因：椎间盘的退变；2、外因：（1）损伤，包括急性和慢性损伤；（2）受寒或受凉。
1、        内因：接近20岁时，椎间盘可能有退变；20—30岁时，椎间盘变性，水分减少，多由外力导致纤维环破裂；30—40岁时，髓核内纤维组织增多，应力增高，反而不易受到损伤；40—50岁时，髓纤维环及软骨板变性明显，软骨骨化，纤维环软骨化，髓核纤维化，椎间盘变形能力差，往往会发生细小的突出（非典型突出）。20—30岁的突出为典型的突出，往往不出现典型症状或不明显，到了30—40时症状明显。
（二）病理改变：
1、        纤维环的不完全破裂或部分破裂；
2、        纤维环的完全破裂；
无典型症状出现时到症状明显再复位后纤维环难以愈合。
3、        纤维环破裂介于部分与完全破裂之间。
四、分类：
（一）根据突出的方向可分为向前突出、向后突出和向椎体内突出三类。
1、        向前突出：多由前纵韧带损伤或劳损所引起，一般没有特殊症状，但有时可使椎体滑脱；
2、        向椎体内突出；指髓核向软骨板内突出。
（1）原因：①髓核内的压力过高；②软骨板的退变或受损而使软骨板薄弱。
（2）病变：轻者向软骨板内突出；重者可导致向椎体骨松质内突出，可使椎体形成杯状缺口，日久，缺口边缘可硬化，变压器形，常见于年轻的体力劳动者；
（3）表现；腰背部疼痛而无神经根受压表现。
（二）向后突出的分类：
向后突出是采取突症最典型的表现，临床可分为单侧突出，双侧突出和中央突出。
1、        单侧型：临床最常见，为典型腰突症的突出方式，髓核的突出及神经根受压仅限一侧；其症状为腰痛伴下肢的放射痛；
2、        双侧型：原因：后纵韧带不完全损伤，椎间盘从后纵韧带两侧突出，两侧都有症状，往往一先一后，一轻一重，可为交替现象，其中一先一后临床较多见。
原因：临床常见的膨出，由纤维环弹性降低或髓核常受纵轴压力。
3、        中央型：突出物细小，后纵韧带薄弱，可压迫马尾，导致其麻痹。表现为鞍区麻痹和大小便机能障碍。
中央型应与脊髓内肿瘤相鉴别，马尾肿瘤的典型症状：活动加剧，休息后减轻；而中央型腰突则不受以上因素影响。
（三）根据纤维环破裂或髓核突出的程度：
1、        纤维环不完全破裂型，又叫幼弱型或隐藏型。
临床症状：（不治疗时）时好时犯，时轻时重。
2、        纤维环完全破裂型：又叫成熟型或破裂型。
临床症状：（1）突出物上被以包膜，不致与周围组织粘连；
（2）突出物与破裂纤维环断端以蒂相连，突出物游离于椎管内，从而造成对神经根的压迫位置的改变，脊柱或左或右侧弯畸形。
突出物位于神经根上部称肩上型，位于神经根下部称腋下型。
（3）出物外无被膜，可与周围组织发生粘连；
（4）破裂纤维环与髓核大块突出，可压迫马尾神经。
3、        介于以上两型之间型又叫做移行型或突出型。
及时治疗髓核可还纳。
五、临床表现或诊断：典型症状：腰伴下肢的放射痛；病史：有突出、腰痛史，多见于20—40岁，男性多于女性。
基本症状：
1、        腰部的疼痛，多有数周月或数年的突出史和腰痛史。
（1）急性发作期：较重可影响起坐与翻身；
（2）慢性恢复期：隐痛或绞痛。
腰痛在休息后减轻，行走时加重，劳累咳嗽，喷嚏大便用力时加重。
2、        下肢的放射痛：
根性坐骨神经痛：发生于L4、5 和L5、S1的椎间盘突出。压迫了坐骨神经根所引起的疼痛从臀部开始，逐渐放射至大腿后侧、小腿的前、外、后侧，有时还可发展至足背外侧，足跟以及足掌，从而影响站立和行走。
3、        腰部活动障碍及跛行：各方向均受限，尤以后伸受限明显，少数患者可左微前屈时缓解，下肢的行走困难；
4、        脊柱的侧弯，多数腰突症都有该症状。
可根据突出物和神经根、马尾的关系判断侧弯的位置。
（1）腋下型：突出物位于神经根与马尾神经的夹角处。腋下型脊柱突向健侧，临床常见。
（2）肩上型：突物位于神经根的上方，肩上型患者脊柱突向患侧。
较外侧的突出，可压迫同一水平面的神经根。
较内侧的突出还可累及下一二个阶段的神经根。
腰突症定型：西医：腰椎间盘突出症（L3、4及L4、5）
中医：腰痛（寒湿型）
5、        主观麻木感：病程较久者可出现该症状，一般多局限于小腿后外侧、足背、足跟及足掌，此为典型型表现。中央型突出的麻木多出现于鞍区。
6、        患肢体温下降，患者会感到局部发凉，多见于腰部、膝关节，客观检查时患侧肤温明显降低。
（二）检查：
1、        脊柱（腰部）的改变：
（1）正位：脊柱侧弯；
（2）侧位：腰椎生理曲度变浅、平直或后突。
2、        压痛点：
（1）棘旁压痛：按压时可有放射痛；
（2）腰部的两则压痛；
（3）脊正中压痛（偶见）。
3、        腰背肌痉挛，肌肉可出现粗细不等的条索，患侧可有不同程度的肿胀，临床上肿胀区多位于痛区稍上方；
4、        腰部的活动障碍：各方向均受限；
5、        步态：跛行；
6、        特殊检查：
（1）直腿抬高及加强试验阳性；
（2）屈颈试验阳性。
以上两个试验都可称为坐骨神经牵拉试验。
（3）挺腹闭气试验阳性；
（4）下肢后伸试验阳性（类似后伸扳法）；
（5）健侧直腿抬高试验往往阳性；
（6）拇趾背伸跖屈试验阳性（拇趾背伸跖屈力减弱）；
（7）附力试验：①跟臀试验阳性（排除大腿前群肌受牵拉）；②“4”字试验阳性；③内收髋试验阳性；
（8）腱反射减弱或消失；
（9）皮肤感觉：患肢皮肤感觉功能降低；
（10）肌力减弱，肌张力增强。
7、        （1）X线：①正位片：侧位片：侧弯及曲度变直。
椎间隙变窄、前后等宽，前后不等宽（后二者在间隙变窄之后出现）；
（2）CT：可观察到椎体的增生和韧带的退变，椎间盘的突出或膨出，（椎间盘在CT片中多为白色）。
六、鉴别诊断：
（一）脊柱的疾病：包括：
1、        骨发育异常：（1）骶椎隐裂，往往为先天性的骶椎中央出现小的缝隙，临床无明显症状，可有慢性腰痛，多由劳损所致。
在X线与CT上易与腰突症鉴别。
（2）移行椎：如腰椎骶化、骶椎腰化等，多为先天性，临床上出现率较高。症状表现为疼痛在劳累、受凉加重，休息减轻，腰部可以在向某个方向活动时出现加重的情况，疼痛时可有腰骶部的肌痉挛，腰椎不侧突，放射不过膝部。
2、        慢性损伤性疾病：
（1）椎弓崩裂或裂性滑脱，崩裂指椎弓狭部缺损或断裂；崩裂性滑脱：指在崩裂的基础上出现滑脱，称为真性滑脱，由于退为而引起的滑脱称为假性滑脱，退变所致的滑脱可由于身体活动等自行复位，真性滑脱则不能，多在中年以后发病，少数在表壮年发病，症状为不同程度的腰痛或腰伴腿痛。
崩裂后，纤维组织增生形成瘢痕。
上下椎体发生错移，下位椎体的后上缘压迫马尾类似双侧突出。
可通过X线、CT或椎管造影相鉴别。
（2）硬膜外血肿，腰脊受外伤时，有可能出现血肿，疼痛位于脊柱正中，一般不出现侧弯，还可通过X线；
3、        炎症性疾病：
（1）硬膜外脓肿：多由开放性损伤所致，可压迫马尾及神经根，可通过X线、CT及腰椎穿刺。硬膜外脓肿在腰椎穿刺时，取出的液体为脓液；
（2）脊柱的结核：脊柱是骨关节结核发病率最高的部位，可占骨关节结核的47%以上，往往有原发结核的病史，病人可有全身性的结核中毒性反应，伴长期的腰部钝痛，并可有腰部肿胀及腰肌强直，休息稍后，没有缓解时呈间歇性加重，可通过X线明确。
（3）强直性脊柱炎：由免疫功能降低所引起，与类风湿性关节炎病因类似，临床可出现腰痛伴腿痛，腰部僵硬，不能久坐，活动后加重，休息减轻，但不缓解，一般在下腰部有压痛，各方向活动受限，可通过X线与CT鉴别；
4、        脊柱的肿瘤：可通过X线与CT鉴别，患者可出现消瘦性病变。
5、        脊柱的慢性退变及劳损：
（1）退行性脊柱炎：又叫腰椎的骨关节炎，增生性脊柱炎等，临床出现腰痛。稍活动减轻，劳累、休息、夜间、晨起都加重。还可出现腰背肌紧张，有时出现腿痛，生理弯曲多平直，各方向活动轻度受限，直腿抬高试验阳性，加强试验阴性，可通过X线鉴别。
（2）椎管狭窄症：一种为中间性狭窄，一种为侧隐窝狭窄，中心性狭窄由于骨质增生，后纵韧带的退变增生，腰椎间盘的中央型后突所引起，管径小于10cm为绝对狭窄在10—12cm之间为相对狭窄。
侧隐窝狭窄可由于椎间盘突出，黄韧带、后纵韧带增生，骨质增生所引起，又叫神经根管狭窄。
推拿时不宜用重手法。
（3）退行性的腰椎滑脱，即假性滑脱。
（二）脊旁的肌肉、筋膜疾病：
1、        损伤性疾病：（1）急性腰扭伤；（2）慢性腰肌劳损；（3）棘上或棘间韧带损伤；（4）腰三横突综合征；（5）筋膜损伤，臀上皮神经损伤。
（三）椎管内的疾病：椎管内的肿瘤。
（四）骶髂关节以及臀部病症：
1、        骶髂关节劳损：多发于女性，男性概率较小，有损伤史，伤后该关节疼痛，持续性钝痛，活动后加重，翻身困难，可出现同侧下肢痛，患下肢不敢负重，“4”字试验阳性率较高发生骨性关节炎男性大于女性；出现症状女性大于男性；
2、        梨状肌损伤综合征：干性坐骨神经痛。
3、        骶髂关节的结核：局部疼痛，下肢放射，全身症状。
（五）内脏反射性及血管性腰痛。
1、        肾虚腰痛；西医：肾小球肾炎、肾盂肾炎；
2、        盆腔内疾病：多发于女性，如女性盆腔炎、附件炎、子宫脱垂等，患者可出现腰骶部疼痛；
3、        血管源性疼痛：由动或静脉异常所引起，动脉异常较多见，常见的有动脉栓塞，髂总动脉可引起臀部和坐骨神经痛、跛行，髂外动脉栓塞，大腿后外侧出现疼痛。静脉异常可见静脉曲张，多指硬膜外静脉曲子张，可压迫神经根引起症状，可通过X线与CT鉴别。
另外还要与腰椎后关节紊乱症相鉴别。
七、定位诊断：P67

八、推拿治疗：
（一）原理：1、降低椎间盘内压力，升高椎间盘外压力，从而为纤维环修复创造有利条件，应用于刚刚损伤，幼弱型及移行性两类。
（1）        促进血液循环，使肿胀液被吸收，从而降低盘内压；
（2）        震法，为压法的特例，令患者前胸及大腿根部垫以枕头，可使盘外压升高，还可用压法。
2、        改变突出物的位置，松解粘连，解除或减轻对神经根的刺激或压迫，主要用于复发率较高的患者，可用扳法、拔伸。
适用于任何腰突症类型（腰突所致椎管狭窄慎用。
3、加强局部血液循环，促使受损伤的神经根恢复正常功能，可加强1、2条的效用，适用于任何腰突。
所有损伤皆可造成局部瘀血，如急性腰扭伤可称为瘀血腰痛。
（二）治疗原则：舒筋活血，整复理筋，松解粘连，解痉止痛。
（三）取穴：阿是穴、肾俞、大肠俞、命门、八瘳、居瘳、环跳、委中、承山、阳陵、绝骨、昆仑、太溪、承扶、殷门。
临床常用横擦腰骶命门、肾俞滋阳。
八瘳对伤科作用：解痉、祛湿、散寒（横擦）利水镇静（失眠患者），壮阳、温补下源、滋阴。
阴虚：可以擦八瘳、擦脊柱；
环跳：解痉、舒筋活血，在环跳上做运法10—15分钟，下肢可产生热感，可用秩边代替；
秩边：坐骨神经、股神经及闭孔神经通过，（利水）、针灸效果较好。
（四）治疗方法：三部（三种体位）八法（八种基本方法）。
1、        俯卧位：（1）滚或一指禅在腰骶下肢部操作；
（2）点按诸穴，主穴1—2分钟，配穴半分钟左右；
（3）拿法：拿下肢，拨法：拨腰肌（腰三横突、骶棘肌）；
（4）震法：震腰；
（5）扳法：腰部扣伸扳法。
2、        侧卧位：腰椎斜扳法；
3、        仰卧位：（1）强制肢体抬高，针对直腿抬高阳性；（2）抖拉法：①下肢的抖拉；②腰部的抖拉——腰部抖法；
加用手法：
1、        揉法；掌根、肘、拇指揉；
2、        理筋法：针对夹脊穴、八瘳穴，可用拇指、肘；；
3、        推擦法：包括推和擦法、掌、掌根、肘、在八瘳做推法时可用拇指与小鱼际；
4、        定位扳法：在扳法基础上应用的；
5、        摇法：包括环转、屈伸；
6、        拨伸：（1）背法；（2）助手协助；（3）牵引床；
7、        肘运法：可用于是腰部及臀部。
九、注意事项：
1、        治疗期间要卧硬板麻休息；
2、        保暖，腰部保暖；
3、        中央型腰突引起马尾麻痹者不宜推拿；
4、        治疗前排除骨质病变（如骨质疏松、骨腩增生等忌用）。
十、辅助疗法：
1、        热敷：休息时暖水袋，活动时坎离砂；
2、        药浴：中药的蒸气浴，针对全身；
3、        醋离子导入；
4、        熏蒸，针对局部；
5、        针灸；与推拿治疗配合效果较好；
6、        理疗；
7、        拨罐、烤电；
8、        垫腰仰卧；
9、        局部封闭（硬膜外麻醉）。

棘上韧带损伤
一、解剖生理：
腰前屈小于或等于90度时，竖棘肌等起作用；大于90度时，棘上，棘间及弓间韧带损伤。
二、病因病理：
（一）病变：1、急性损伤可出现充血，水肿渗出，即无菌性炎症；
2、慢性劳损，小的渗出形成小的条索状，拨离，慢性无菌性炎症。
（二）病因：1、弯腰搬移重物；2、退变：椎间盘退变，使椎体间隙减小，而致棘上韧带松弛，应力减弱，容易劳损；3、长期的弯腰负重：后两条病因较常见，而第一条往往有其他腰椎病症为前提而发生。
三、临床表现：
（一）病史；急慢性腰部损伤史。
（二）症状：
1、脊柱局部棘突疼痛；
2、弯腰时痛剧，劳累或受凉后加重；
3、伴有腰部背以及下肢部的疼痛，此疼痛性质为牵涉痛，棘上韧带损伤可致竖棘肌受损痉挛，沿皮神经扩散。
（三）检查：
1、        压痛：局部的棘上韧带压痛，可有钝厚感剥离感，拨离发生于劳损可见1—4公分长的拨离，以酸胀为主
四、推拿治疗：
（一）治疗原则：活血化瘀，通通络止痛。
（二）选穴；按之则气血散，痛止。
阿是穴、命门、腰阳关、肾俞、大肠俞、八瘳、委中、阳陵泉。
（三）手法步骤：1、揉、轻滚或推抹伤处及周围，其中推抹可用于伤处；2、按点穴，点上述穴及夹脊穴；3、弹拨阿是穴，擦督脉；4、轻滚、点穴、结束治疗。

腰椎后关节紊乱
胸椎小关节紊乱多由撞伤或过度扭转所引起。
定义：P54
一、解剖生理：
颈椎小关节包括关节突、钩椎关节；胸椎小关节包括肋椎、关节突关节；腰椎小关节即关节突关节。
腰椎后关节面呈失状位，利于屈伸。
作用：稳定脊柱，引导脊柱运动。
腰、骶椎之间的关节呈冠状位，临床多发生滑脱。
二、病因病理：
多发于腰三以下的小关节。
（一）后关节错位：由剧烈活动、负重物等所引起，多无滑膜嵌顿，为水平错位，疼痛较滑膜嵌顿轻。
（二）滑膜嵌顿，腰椎前屈时，关节间隙增大，滑膜受牵拉，可由剧烈动作而致嵌顿，临床上可出现剧烈的难以忍受的疼痛，多由压迫神经末梢及皮神经所致。
（三）后关节炎，又叫后关节劳损，多为腰部病症的继发症（劳损性），腰椎之间隙变窄，关节与关节之间可发生摩擦，使滑液减少，使关节面硬化，关节突变尖锐，或呈唇样增生，关节滑膜增生肥厚所致。
三、临床诊断：
（一）病史：多发于青壮年体力劳动者，出现腰部旋转，过度屈伸及扭闪史。
（二）症状：
1、        急性：腰部剧痛、刺痛；慢性；顽固性酸痛，多为急性期的慢性迁延，部位局限，可有受累关节之下的臀及骶部的放射痛。
2、        姿势固定，腰部僵硬。
3、        休息加重，轻度活动减轻，劳累加重，不治疗时夜间或晨起时较重。
（三）检查：
1、        压痛点：棘旁的深压痛，多无神经放射征，两侧骶棘肌僵硬或呈条索状，棘上韧带有压痛，棘突可有偏歪侧弯。
2、        活动受限，尤以后伸为重。
3、        试验；直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，若放散多不过膝，滑膜嵌顿时，姿势更加固定，拒绝（     ）动扳呈屈曲站立、侧坐、健侧卧位。伤肢不能着地。
四、推拿治疗：
（一）原则：
（二）复位手法：
1、定位斜扳法，先做患侧后健侧，效果最好用时；
2、        后伸扳法：针对向后方错位，可用掌、掌根压力住腰椎；
3、        旋转复位法；
4、        拔伸；针对滑膜嵌顿。
复位以前放松。
韧带损伤很好的方法为刺血拔罐（用于损伤面较小）。

腰部的急性扭伤
一、狭义：腰肌筋膜；广义：腰肌筋膜、韧带（棘上、骶棘、骶髂棘间、髂腰等韧带）关节的急性损伤。
定义：由于腰部的肌肉、筋膜、韧带小关节受到外力外作用而导致功能降低引起一系列急剧的症状，称为急性腰扭伤。
二、病因病理：
（一）急性腰肌筋膜损伤：多见于腰骶部、骶髂部以及两侧骶棘肌当人在弯腰时，竖棘肌收缩限制腰部活动，弯腰至蜷曲时（前屈大于90度）时，竖棘肌淡再收缩，而靠韧带支持躯干，限制活动，当韧带损伤时，肌肉代偿性增强功能，加重了肌负荷，而导致肌肉的损伤，韧带损伤——肌肉损伤常见。
1、        病因：主要是由于突然地遭受暴力损伤，如在过伸、过屈、负重、跌扑、受打出、扭转等暴力可发生，多发于纤维和筋膜的移行处或肌纤维的附着点。
除有本身损伤外，还包含肌肉代偿韧带功能而损伤。
2、        病理改变：急性的无菌性炎症：充血、炎性渗出。
《金匮翼》中有“瘀血腰痛者，闪的挫及强力举重得之”。中医病历：腰痛（气滞血瘀型）；西医：急性腰扭伤。“盖腰者，一身之要，屈伸仰俯，无不由之”。
病机（病变）
《金匮翼》：“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之，盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之。若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人率痛，不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是也。”
可由于急生迁延而导致慢性或陈旧性损伤。
韧带损伤、棘上、棘间及髂腰韧带最易损伤，腰骶韧带棘发病率也很高，髂嵴后部内侧面延伸到L5横突为髂腰韧带，可限制L5前屈，保护下方椎间盘。
1、        病因：（1）弯腰取物；（2）跌扑滑倒；（3）直接暴力。
三、        临床诊断：
1、        腰痛：发作骤然，部位局限，伤后即感腰部一侧或双侧疼痛；
2、        局部压痛点：（1）肌肉筋膜：多位于骶棘肌（L3、L4、L5），腰三横突、骶髂关节周围（筋膜），髂嵴后部；（2）韧带：棘上、棘间、髂腰韧带；（3）关节损伤：小关节损伤，L5、S1关节（多发前滑脱）。
3、        腰肌痉挛：腰部一侧痉挛压痛明显，另一侧较轻微；
4、        脊柱侧弯：突向健侧，弯向患侧；
5、        牵涉性的下肢痛；
6、        脊柱运动明显受限，受限的方向、幅度根据损伤部位病因及程度而定；
7、        X线检查：可有侧弯，肌肉韧带低密度，所以呈暗影。
四、鉴别诊断：P57
五、推拿治疗：
1、原则：活血化瘀、解痉止痛；
2、        取穴：阿是穴；
3、        步骤：
（1）轻度的推、滚、揉从周围向痛点（腰肌扭伤用扳法效果较好）。
骶棘肌方向：
（2）点穴 ：阿是穴、肾俞、命门、大肠俞、腰阳关、委中、承山等穴。
（3）弹拨骶棘肌及压痛点，多用拇指、掌根拨，可用揉拨。揉拨：在掌根揉为前提做拨；拨揉：拨揉同时进行。
4、        辨证加减
（1）对于肌肉，筋膜损伤可加扳法、摇法；韧带损伤禁止用扳法；
（2）对于韧带有剥离者，可滑推整复。
滑推：用拇指指腹从起或止点边推边向中间整复。
其它疗法；
1、        韧带损伤：局部损伤、刺血拔罐。
2、        腰肌损伤：（1）冷敷；（2）拔罐（走罐、闪罐）；（3）针对虚弱者可用灸法；（4）还可用针法（中渚 ）。针对小关节损伤，可刺支沟。（5）还可用醋离子导入活血。

慢性腰部劳损
一、定义：指由于积劳而导致腰部逐渐形成的慢性的损伤性的疼痛症患。
广义上包括腰肌、韧带、关节、筋膜的损伤。
关节包括椎体间关节和小关节，本节主要为腰肌劳损。
二、病因病理：
（一）病理改变：（腰肌），腰肌纤维化，时间久了可呈条索状，腰肌紧张、痉挛。
（二）病因：
1、        急性损伤未治疗，未及时治疗或治疗不彻底，不完善，患者休息不充分，迁延而成；
2、        多次损伤后引起纤维变性或出现疤痕组织以致产生筋肉的粘连，从而刺激到神经根，引起腰部的长期疼痛，这是腰部疼痛的主要原因；
3、        长期的弯腰负重；
4、        受凉即感受风寒湿邪；
5、        先天性的畸形或体质虚弱或退变。
退变主要指脊椎退变，从而使其周围韧带、肌腱发生退变，而造成肌肉的功能代偿性增强；而且由于退变，使局部血液循环不良而致病；
人体的人
6、解剖结构：腰椎为人体中活动幅度较大的确良部位，腰三椎是腰椎的中枢，长期活动可发生损伤；
腰椎曲度可随年龄增长而发生曲度变直等现象。
腰部先天畸形：腰椎骶化，骶椎腰化先天性小关节不对称，先天性骶椎隐裂。
三、诊断要点：
（一）病史：长期的腰痛史反复发作。
（二）症状：
1、        腰背的隐痛，多发于单侧或双侧，面积较大，部位不明确；
2、        不能长期的弯腰不能久坐久立；
3、        臀部酸胀，腰部损伤在臀部有很多明显的压痛点（由于腰部神经受刺激而放射至臀部）。
4、        劳累、受凉、阴雨天加重，往往在休息时减轻，喜按捶打后症状明显减轻。
（三）检查：
1、        脊柱的外观：包括生理局限（前突减小或平直），可有侧弯；
2、        压痛点：位于骶棘肌、髂腰角、骶上；
3、        活动范围：无明显变化；
4、        直腿抬高试验阴性；
5、        X线检查：排除畸形与退变（排除先天畸形与骨质增生）。
四、推拿治疗：（可用保健手法）
（一）治疗原则；舒筋活血，温经通络。
（二）取穴；背俞穴、夹脊穴、阿是穴、八瘳穴、秩边、委中。
（三）手法步骤：
应用原则：一般用较重的手法。
1、        滚法：应用于两则的膀胱经；
2、        按揉诸穴；
3、        弹拔两侧的骶棘肌；
4、        擦法：直擦膀胱经，横擦腰骶命门；
5、        拍击两侧骶棘肌以微红为度。
重点手法；点穴：拨法，可加俯卧位摇腰法。
（四）其它疗法：
1、        局部封闭，对综合征效果较好，但前斜角肌综合征一般不用，但该法对慢性腰部劳损效果不大好，因为腰部劳损范围较广；
2、        温针灸；
3、        拔火罐，多不用刺血拔罐，可拔腰部两侧压痛点，反臀部；
4、        理疗：即物理治疗。

退行性脊柱炎
    主要由于椎体边缘变尖、锐、钝、软骨骨化。
病因：
1、        老年性的组织退变；
2、        慢性积累性损伤；
3、        感受风寒湿邪。
病理变化：
1、        椎间盘退变：（1）软骨骨化，由于供血受影响而使Ca2+治各增多所致，骨化后出现碎裂现象。而脱落，使椎体暴露，使骨与骨之间发生磨损，导致椎体硬化增强，从而使骨刺形成；（2）软骨软化：可引起碎裂，弹性与韧性降低……
退行性脊柱炎即骨质增生
临床特点：
1、        多发于40岁以上，以男性多见；
2、        疼痛特点：腰背酸痛（类似腰部慢性劳损）。
推拿治疗：
其它手法类似慢性腰肌劳损手法。
可用摇、扳法（三度和四度禁用或慎用）用作拨伸。

椎管狭窄临床治疗多用牵相法、背法。

椎弓狭部不连伴脊椎滑脱症。
脊椎滑脱多发生L5前滑脱。
治疗时禁用压法与后伸扳法，而采用屈膝屈髋压双腿效果较好。



腰三横突综合征
该综合征在各类综合征中发病率最高
综合征类疾病特点：部位局限，发病与局部组织的结构有密切关系。
梨状肌损伤综合征引起，走行于梨状肌间隙的坐骨神经受压迫与刺激。
综合征类疾病治疗除推拿外，运用局封效果较好，多注射入普鲁卡因，VB、VB6、VB12等维生素，骨维互助，激素等药物。
定义：以腰三横突处明显压痛为特征的慢性腰痛，又叫做腰三横突周围炎。
一、解剖生理；
L3位于腰椎中心，横突最长，活动度也最大。
三四五腰椎特点：
三长四跷五大（三椎横突长、四椎后跷、五椎粗大）。
L3附着有腰大肌，腰方肌的起点，腹横肌和背阔肌的深筋膜 ，所以L3承受的拉应力最大，使其周围肌肉筋膜受到牵拉，久而久之便形成无菌性炎症。
二、病因病理改变：
病理改变：各种原因所致的慢性无菌性炎症。炎性水肿充血、渗出，时间久了便发生纤维化，形成疤痕、条索、小的粘连。
（二）病因：
1、        长期的腰部劳损；
2、        急性损伤后的迁延；
3、        感受风寒湿邪。
L1—L3走行臀上皮神经的外侧支。
L2—L4有股神经和闭孔神经走行。
四、临床诊断：
（一）病史：急慢性的损伤史或受凉史，多发于青壮年体力劳动者。
（术者手法时，腰前屈位最好，不要侧屈；以利于自我保护）。
（二）症状：腰痛或腰臀部弥漫性的隐痛、钝痛，可向大腿后侧扩散，但大多在膝平面以上，阴雨天，劳累时加重。
（三）检查：
1、        压痛点：腰三横突周围明显压痛，可触及条索状。
腰三横突定位：腰三椎水平位与骶棘肌外侧缘的交界处。
2、        直腿抬高试验可为阳性，但加强试验则为阴性；
3、        X线片检查腰椎为阴性。
五、推拿治疗：
（一）原则：舒筋通络，活血化瘀，解痉止痛。
（二）取穴：阿是穴、肾俞、秩边、居瘳、委中。
（三）手法步骤：
1、        用滚法作用于L3横突周围；
2、        揉腰臀部，上手按于L3横突处，下手放于臀部上手、晃下手揉，（晃揉：双手同时，一手晃，另一手揉）。
3、        弹拔腰三横突；
4、        点穴；
5、        按揉法结束治疗。
如伴有下肢肌痉挛，可配合拿法。
（四）1、可配合局部封闭；2、急性期手法后要休息1—2天。

铁鞭01

7楼 铁鞭01说：
第七章     下肢部伤筋
一、检查：
（一）髋部：
1、        外形的改变：
     （1）是否有畸形的现象；畸形：在一定意义上，畸形是骨折与脱位的症状。
先天性畸形：①先髋，可出现臀部向后突，腰部代偿性突向前；②婴儿瘫，小儿麻痹。
     （2）是否有骨折的现象；骨折；股骨干的骨折与股外科颈骨折。
     （3）是否有脱位现象；脱位：髋关节前脱位、后脱位和中心性脱位。
     （4）下肢长度改变：指骨折、脱位或先天畸形所引起。
（二）触诊：
压痛点：梨状肌损伤综合征：压痛点位于体表投影处。
（三）运动检查：
正常运动、前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋。
前屈：130—140左右，后伸：10—30度，内收20—30度，外展45—60度，内旋30—45度，外旋40—50度。
坐骨神经牵拉试验包括直腿抬高试验，健侧试验、加强试验。
望远镜征，用于检查髋关节脱位。
病人仰卧，术者一手固定骨干盆，另一手握住膝部，沿股骨的纵轴上下推拉。
二、膝部：
1、        望诊：
（1）膝部可有5—8度的生理外翻，小于5度称内翻畸形，大于8度称外翻畸形，可出现O形腿和X型腿，二者为佝偻病的表现，鸡胸。
O型腿临床常见：双脚可并拢，双膝不并拢，多由幼年缺钙引起。
（2）膝反张：膝关节的过伸畸形，可由佝偻病，小儿麻痹引起。
2、        触诊：
（1）肿胀或肿物；（2）压痛点；（3）弹响感或拨动感，可见于半月板损伤，骨质增生。
3、        运动检查：
正常活动度，屈曲140—150度。
（1）临床上可做跟臀试验检查屈曲；（2）抽屉试验（推拉试验）可检查交叉韧带；（3）关节弹响试验，粘膜试验：检查半月板；（4）侧向运动试验，牵拉旋转试验可检查侧副韧带；（5）浮膑试验：用于关节积液。
三、踝部：
1、        望诊：（1）外形；（2）站立姿势；（3）步态。
外形改变：足部畸形。
（1）扁平足：临床最常见之畸形。
特点：足弓变浅，生度足内缘着地，还可出现外旋，外翻。扁平足鞋的磨损点在内侧。
①柔软性扁平足，在不负重的前提下，外形正常，站立时足弓塌陷；②痉挛性扁平足：足弓塌陷。
扁平足有先天性因素也有后天性因素。
   （2）高弓足：跖骨间关节可出病变；
   （3）马蹄足：类似马蹄，患者常以前掌着地，跟腱有挛缩现象，足跟上提，日久足跟可变小，前掌形成胼胝；
   （4）内翻足：临床常与马蹄足合并称马蹄内翻足。鞋的外侧磨损重；
   （5）外翻足：足内侧纵弓下陷，鞋底内侧磨损较重；
   （6）仰趾足：又叫跟足，走路时不能以足趾着力。久立可致足萎缩足跟增大；
   （7）拇外翻足：拇趾向外偏斜，严重时可外翻至二、三趾下面，可把二趾项起，使二、三趾形成锤状畸形，临床上常合并扁平足。
    缠足所致的畸形近似于拇外翻足。
2、        触诊；针对压痛点、肿胀、畸形。
踝关节与膝关节、指关节临床出现肿胀率较高。
3、        运动检查：
正常范围：背屈35度，跖屈45度左右，内翻45度外翻20度。
临床上内翻损伤较多，外侧韧带易受损伤，常在跖屈内翻（     ）位损伤。

梨状肌损伤综合征
一、定义：指各种原因引起梨状肌痉挛，水肿等炎症反应，压迫肌间隙穿出的神经（主要指坐骨神经）而引起臀、下肢部的疼痛，麻木等症状，称为梨状肌损伤综合征，（干性坐骨神经痛）。
二、解剖生理：
梨状肌位于臀部深层小骨盆内面，走于S2、S3、S4前面两侧，出坐骨大孔进入臀部，形成腱，绕过髋关节囊后面，止于股骨大转子尖，在穿过坐骨大孔时，，将坐骨大孔分为梨状肌上下，坐骨神经从下孔穿出，梨状肌与骶髂关节前韧带和S2、S2、S3神经接触密切，并受S1、S2神经肌支配。
该肌收缩时可将大腿外展、外旋。
梨状肌上孔有臀上动、静脉及臀上神经走行。
梨状肌下孔有阴部、股后皮、坐骨、臀下神经及臀下动静脉走行。
（一）梨状肌与坐骨神经的关系：
1、        坐骨神经总干在梨状肌下孔存在正常型，约占62.4%。
2、        胫神经出梨状肌下缘，膝总神经穿梨状肌，约占31.9%。
以上两型临床较多见，约在96.5%。
（二）梨状肌：
髂后上棘与尾骨尖连线中点向股骨大转子尖端画一连线为梨状肌上缘，三者连线之内即梨状肌的体表投影。
三、病因病理：
（一）病因：
1、        外伤，比如由于髋关节的过度内外旋转，外展过程中
2、        劳损：久蹲久立等；
3、        感受风寒湿邪。
（二）病理改变：
各种病因导致梨状肌痉挛，渗出，形成水肿，可使梨状肌下、下孔窄，梨状肌内的间隙也变窄，可导致压迫，刺激（炎性渗出物中产生致痛物质）坐骨神经，而致疼痛，反作用于梨状肌，使之进一点痉挛，可触及肿块等。压迫可多见第二型。
四、临床诊断：
（一）急慢性损伤史或受凉史。
（二）症状：1、疼痛：（1）臀部疼痛：广泛；（2）干性坐骨神经痛。（根性：腰部先发作，而臀及下肢部后发作，而干性则相反 ）。
轻型：深在性痛，酸胀不适；重型：剧烈的刀割样、针刺样或烧灼样疼痛，在咳嗽、过度内收内旋时可出现疼痛加剧。
（三）检查：
1、        压痛点：在梨状肌体表投影处出现弥漫性深压痛或触及条索状，可出现下肢放射痛；
2、        活动检查：外展、外旋位受限；
3、        特殊检查：
      （1）梨状肌紧张试验阳性：包括俯卧位的和仰卧位（内收髋）两种做法；
      （2）拉塞格式征阳性：直腿抬高小于60度逐渐加重，大于60度时逐渐减轻或消失；
（3）X线检查。
五、梨状肌损伤综合征与腰突症的鉴别：
    病症
项目        腰椎间盘突出症        梨状肌损伤综合症
疼痛压痛        腰臀及下肢根性坐骨神经痛        臀部及下肢干性坐骨神经痛
脊柱功能        有影响        无影响（尤其平卧时）
梨状肌紧张试验        阴性        阳性
屈颈试验        阳性        阴性
直腿抬高试验        随抬高症状逐渐加重        小于60°时，逐渐加重；大于60°后症状反而减轻或消失
局部封闭        无明显减轻        减轻

六、推拿治疗：
（一）治疗原则：舒筋活血，解痉止痛。
（二）取穴：环跳、阿是穴、承扶、委中、阳陵或取八瘳穴。取八瘳可起到解痉作用。
（三）手法步骤：
1、        针对急性梨状肌损伤：手法宜轻柔（应于24小时后治疗，按揉、弹拨、理顺肌纤维，点按阿是穴及其它穴）。
2、        针对慢性梨状肌损伤：
     （1）滚、揉臀部及下肢（掌根）；
     （2）按揉诸穴及麻木区；
     （3）弹拨阿穴及条索状物，肘运用；
     （4）抖拉摇转（一般先摇后抖拉）；
     （5）按揉、轻滚或搓抖接受治疗。
（四）其它疗法：
1、        局部封闭或穴位注射：
穴位注射：选择3寸左右之针头，常规消毒，针下得气后，回抽，在针感部上提0.5寸再注入药液。
普鲁卡因是临床常用的麻醉药物。
2、        损伤一周以上，可运用热敷或蜡疗；
3、        手术治疗。




臀上皮神经损伤综合征
一、定义：指臀上皮神经在走行中离位（筋出槽），或由于其邻近组织损伤使该神经受压或受到刺激而产生的急慢性腰臀部伴同侧下肢膝平面以上的疼痛。
根性臀上皮多为伴发症，如L3横突综合征，急性腰扭伤。
二、解剖生理：（臀上皮神经）起于L1—L3神经根后支的外侧支，分三层走行：
（一）深层走行：L1—L4横突间及骶棘肌外缘及腰背深筋膜之间；
（二）中层：穿过骶棘肌的纤维，走行于骶棘肌与腰背浅筋膜之间；
（三）浅层：走行于腰背浅筋膜与皮下筋膜之间，从浅筋膜出，走行于皮下筋膜中。
在L4棘突与髂嵴中点连线的外1/3外，越过髂嵴分布于臀上部的肌肉。
三、病因病理：
（一）病因：
1、        外伤，尤其是在左右旋转时很容易使臀上皮在髂嵴以下发生解剖生理上的异常，还有直接的打击等；
2、        暴力而导致的脂肪疝（臀部脂肪小叶破裂，形成疝），女性多于男性；
3、        髂骨的骨折，变形或增生。
（二）病理改变：
      无菌性炎症，充血、肿胀，长期可使神经变粗变硬，触之有钝厚感，局部张力增大，局部张力增大，可牵拉神经根后支，经脊髓上伟，高级神经中枢下达指令，又可引起对侧症状。
四、临床诊断：
（一）病史：急慢性损伤史。
（二）症状：臀部疼痛，多为刺痛或撕裂痛，或酸痛不适感，还可出现同侧下，肢部膝平面以上的牵涉痛，区域模糊部位较深。
（三）检查：
1、        压痛点：臀部广泛压痛，跨越髂嵴处明显；
2、        弯腰及行走不便，起坐困难，腰部无力；
3、        直腿抬高试验阳性（假阳性）：股后牵拉痛，牵涉痛，不同于放射痛；
4、        若有筋出槽时，在髂嵴中点3—4cm以下可以触及滚动，高起的绳索状物；
5、        X线或CT检查（一）
五、推拿治疗：
（一）原则：舒筋活血、解痉止痛。
（二）取穴：阿是穴、居瘳、环跳、委中、殷门、阳陵。
（三）步骤：临床出现筋出槽时可用复位手法，如顺推等：
1、        局部推、揉或滚；2、弹拔（阿是穴）；3、点穴；4、按、揉等结束治疗。
不伴有筋出槽者可采用膊肘运法，多不同肘运法。
（四）其它疗法：1、局封，注射时每周2次，4次一疗程，可用普鲁卡因，强的松龙等；
                2、臀上皮切除。
三、阔筋膜张肌损伤。
临床称为髂胫束损伤。
弹响髋：可由臀大肌肌腱和髂胫束所引起。
闭孔神经卡压症：
闭孔神经位于闭孔管内，闭孔管为骨纤维通道，其顶部为耻骨闭孔沟，底部为闭孔筋膜，闭孔筋膜和内外肌有感染和有菌性炎症，有肿胀，腹股沟—膝内侧区痛，内收肌肌痉挛，“4”字试验阳性，皮肤感觉下降，X线阴性，以消除炎症为主。
闭孔神经止综合症：本症为闭孔N损伤，炎症刺激压迫所引起腹股沟—膝内侧落痛，N分布区的感觉异常等。一组症候群。
病因病理：闭孔管是闭孔N血管的通道，闭孔管为闭孔上外侧的一个股纤维管，从盆腔内向前向内斜行而生，约有1—2cm长和1cm宽。管顶为耻骨的闭孔沟，管底为闭孔膜和闭孔内外肌，闭孔膜的纤维原和纤维包膜是卡压闭孔N的主要部位，闭孔N和血管通过此管时，占管腔的外侧部，周围为脂肪组织，此脂肪组织与外面的股部脂肪相连，因此，可使小肠、膀胱，息室，大网膜或卵巢、输卵管自此疝出，成为闭孔疝，而且感染和炎症也可由此沟通，也可为本症的病因，耻骨沟是泌尿生殖系手术的并发症，发生于闭孔管附近，耻骨炎可能很轻微但闭孔内的炎性水肿可卡压闭孔神经。
闭孔N是股丛的分支，由L2—L4的脊神经的前支组成，从腰大肌内缘穿出，与闭孔A并行经过小骨盆和闭孔管。在盆内分为前、后两支，支配髋关节的诸内收肌（内收长短肌、内收大小肌），耻骨肌，股溥肌和闭孔外肌以及大腿内侧—膝内侧的皮肤感觉。
临床表现与诊断：
腹股沟——膝内侧疼痛，内收肌群痉挛，局部明显压痛，尤以内收肌和耻骨肌处更甚，可引髋关节“4”字试验阳性，髋关节X线检查常无异常表现，若系闭孔疝则只有腹部或盆腔组织症状和体征。
治疗：
根据不同病因治疗原发病变，改善对闭孔N的刺激和影响，若不是炎症所引起，可先做闭孔管内醋酸氢化颗粒松注射。经较长时期保守治疗无效，可行手术治疗，包括内收肌，耻骨肌松解拨离处，必要时做闭孔神经切断术。
第二节   股部病症
（股）大腿内收肌损伤
在临床上，大腿内收肌损伤概率不太高。
临床针对大腿内收肌的损伤多用揉法、拿法、推法等。
一、解剖生理：
大腿内收肌群位于大腿前内侧，受闭孔神经支配，主要包括股薄肌（最内侧），其深面由上而下为耻骨肌，内收长肌和内收大肌，在内收长肌和内收大肌之间为内收短肌，闭神经走行于内收长肌，内收短肌与耻骨肌之间。
二、病因病理：
内收肌临床上劳损多见。
（一）病因：
1、        间接外力；
2、        直接外力，以上两种力牵拉伤、挫伤大腿内收肌，导致损伤；
3、        骨折：由于骨盆的耻骨部骨折，容易导致起于耻骨的肌损伤，或骨折导致闭孔神经损伤。
三、临床诊断要点：
（一）症状：明显的外伤史。
（二）症状：大腿的内侧痛，尤以近腹股沟处疼痛为甚，严重者足尖不敢着地。
（三）检查：1、压痛点：压痛广泛，尤以内收肌群耻骨附着部明显；
            2、股内侧肿胀，肌张力增高；
            3、患侧髋关节呈半屈曲位，大腿外展、前屈等均受限；
            4、检查：髋关节的外展试验阳性。抗阻力内收髋试验（患者用力与医者对抗）阳性；
            5、X线检查：排队骨折。
四、推拿治疗：
急性：先休息或冷敷后再治疗。
（一）急性期：手法轻柔、缓和，应用按劳取酬揉、推、弹拨。
（二）急性迁延：1、应用点按、揉、推、弹拨等；
2、被动运动手法：大腿的被动活动；
3、外展，外旋位的抖拉。
用推法时，应从运端向近端推（从而血海推至痛点处），之后再揉、弹拨、拿揉。
大腿内收肌损伤推拿治疗效果较好。
过度运动时，由于乳酸分泌过多可导致下肢酸胀、痛感，一般不用手法治疗，常可自行恢复。
第三节  膝部病症
膝关节半月板损伤
一、解剖生理：
膝关节为人体最大、最复杂的关节，由股、胫骨的内外侧髁及膑骨构成，关节囊较大，有胫腓侧副韧带及交叉韧带、腔韧带等，有许多关节囊：（1）腔上囊，在儿童期独立存在，成人时与关节腔相通；（2）腔下囊，位于腔韧带与胫骨之间；（3）腘肌囊，位于腘绳肌周围。
半月板：在股胫骨内外髁之间存在两个半月板，内侧为C形，外侧O形，内侧半月板为月牙形。作用：连结、缓冲、减少摩托车擦、负重、辅助关节运动。
半月板本身无血管组织，血液供应来自相邻关节囊的突起部。
膝关节活动度：120—140度。
二、病因病理：
（一）损伤的力：撕裂性外力，研磨性外力，嵌顿性外力。
1、        撕裂性外力：可导致外翻过大，易致内侧半月板损伤。
外侧半月板不易发生撕裂，一旦发生，多为纵形撕裂。
（1）        撕裂：①内侧出现撕裂口，为一型；②内侧有撕裂口，外侧也有小的撕裂口，为二型；③撕裂口连成一片，为三型；④撕裂伴其它损伤，严重可致半月板断裂，为四型。
（2） 纹或斜形破裂：①一型：横形断裂，断端还互相接触横纹；②二型：断裂后发生交错横纹；③三型：斜向前角或后角出现撕裂斜形；④四型：斜向外侧出现撕裂。
（3） 缘撕裂伤：①一型：单纯的边缘破损，形成游离软骨；②二型：在一型之后出现前角后角的纵型撕裂，纵型之一型，边缘型治疗效果较好。
（4）其它：①体部向中心移位，中心：指两半月板之间；②移位同时伴斜裂。
临床较常见纵形与斜形撕裂伤。
2、        研磨性外力：多发于外侧半月板，可出现分层破裂，多无膝关节明显外伤；
3、        嵌顿性外务：常发生于外侧半月板，或在屈伸肘，半月板也跟着移位，快速屈伸时半月板嵌顿股骨外侧髁与胫骨外侧关节面之间而产生症状。
（二）病理改变：
早期可出现出血，水肿等，后期可出现纤维组织增生肥厚。
临床以撕裂性外力损伤为多见，纵形与斜形多有交锁，是由于软组织嵌入撕裂口脱当嵌入组织与撕裂口脱离称解锁。
三、临床诊断要点：
（一）病史：外伤史，职业史，多为外伤史。
（二）症状：
1、伤后的膝关节疼痛和功能障碍；
      2、膝关节肿胀或有液；
3、关节交锁，（时间长了患者可自我解锁）；
4、        失力症状，或关节滑落感（患者在走路时感觉路不平）；
5、        股四头肌萎缩（半月板损伤，发生交锁，膝关节长期不能伸直，而使股四头肌废用性萎缩）。
（三）检查：
1、        压痛点：多位于内外膝眼，及两侧腘横纹。
（1）前方压痛，临床上损伤最多见，提示前角损伤。
侧前方压痛方法：一手按住膝眼处，令患者屈曲膝关节，令患者伸直膝关节同时加力按压膝眼处，（莫菲氏征）；
    （2）侧方压痛点：在内外侧副韧带中间部位可发生明显压痛点，（单纯侧副韧带损伤多位于股骨髁的附着点）；
    （3）后方压痛（半月板后角损伤之征）位于腘横纹两侧；
   2、关节弹响声或弹响感：可用关节弹响试验（麦氏征）
    做法：病人仰卧，健侧下肢伸直，术者一手握伤肢足部，另一手扶住膝部，令伤肢尽量屈曲（1）内侧：内收外旋并伸直；（2）外侧：外展、内旋并伸直，如半月板处出现弹响，则关节弹响试验阳性。
   3、研磨试验：患者俯卧，术者膝压伤大腿后面，一手令患者屈伤膝，手掌压于足心处，术者用双手握足令患者小腿内外旋转或极度屈曲后再伸直。
内旋时内侧痛为内板损伤，外旋痛为外板损伤。
极度屈曲痛为后角损伤，接近伸直位痛为前角损伤。近90度时痛为半月板体部损伤。
   4、提拉旋转试验（检查内外侧副韧带）。
术者用膝部固定病人大腿部、另一手握足踝做内外旋转。
   5、浮髋试验：检查关节内积液或积血。
检查半月板损伤最好试验为研磨试验。
   6、关节镜：确诊率较高。
   7、X线：多为阴性。
四、（一）外侧半月板损伤：
1、        外旋过伸屈膝法，适用于包性嵌顿，患者仰卧术者立伤侧，一手握伤膝部，另一手其踝，在小腿外旋姿势下过伸膝关节，断而立即过屈再缓慢伸直膝关节。
2、        回旋伸膝按压法：适用于轻度撕裂，患者仰卧术者立伤侧，一手握伤踝，另一手拇指按压外侧板之痛点。其余四指扶住膝内侧，两手协同，屈膝90度将小腿内收、外旋并迅速外展，伸直膝关节，同时，拇指向内按压前角，并顺关节间隙挤压半月板边缘。
（二）针对内侧半月板损伤：
1、        内旋过伸屈膝法：适用于急性嵌顿，类似外旋过伸屈膝法，但应在小腿内旋过伸与屈膝；
2、        回旋伸膝按压法：适用于轻度撕裂，类似外板撕裂疗法，但应在屈膝姿势下使小腿外展，外旋、内收，同时将膝伸直，另手屈膝法相同。
膝侧副韧带损伤
一、解剖生理：
腓侧副韧带：深部：膝外侧短韧带，浅：外侧副韧带。起于股骨外上髁，止于腓骨小头，不与半月板相连。
胫侧副韧带呈三角形，分前后两股，前股从股有髁至内侧面，其余部与关节囊相连，一部分与内板相连，可对内板起维持原位作用
一般内板容易伴发胫侧副韧带损伤及关节囊损伤，常相互影响。
二、病因病理：
（一）病因：1、外力：以间接暴力为主。
膝关节损伤三联征：即奥氏三联征：临床上侧副韧带损伤合并关节囊损伤，交叉韧带损伤。
（二）病变：充血、水肿、渗出等。
三、诊断：
（一）病史：典型外伤史，多发于青壮年。
（二）症状：局部的肿胀疼痛，呈半屈曲位，2—3天后可见皮下瘀于斑。
（三）检查：
1、压痛点：股崩内处髁，腓骨小头或胫骨端上缘；
      2、肿胀；
      3、膝关节活动受限，个直、外展、内收时疼痛；
4、（1）提位旋转试验阳性；（2）侧向运动试验阳性；
5、X线：排队骨折与脱位；
         注：如合并关节囊损伤积液或积血，浮膑试验（+）；
合并半月板损伤，研磨试验（+）；
合并交叉韧带损伤：推拉（抽屉试验）（+）
根据侧副韧带损伤程度分为：
1、        部分撕裂单纯损伤；
2、        完全撕裂单纯损伤；
3、        奥氏三联征：合并损伤。
临床上推拿治疗多针对部分撕裂。
侧副韧带损伤推拿治疗效果较好。
四、推拿治疗：
（一）原则：活血化瘀，消肿止痛。
（二）手法步骤：
1、        轻柔缓和的手法，如揉、推用于膝关节周围或疼痛局部周围；
2、        患者仰卧，膝关节处于外展，外旋伸直位，点按血海、阳陵、阴陵、三阴交，还可加用梁丘、足三里等；
3、        轻揉局部，点按压痛点，同时配合膝关节的运动；
4、        擦法局部擦，以透热为度。
（三）1、如果位置较局限，可采用局部封闭疗法：
2、对于撕裂严重或完全撕裂也可用保守疗法；
在膝关节屈曲30度时用石膏固定6—10周。
      3、积极治疗：手术；
      4、针灸：局部取穴，刺血拔罐，局部艾灸。

踝足部病
踝关节扭伤
指踝关节间隙的关节囊损伤和侧副韧带损伤，以跖屈内翻位损伤为多见，故外侧副韧带易受损。
一、踝关节由胫骨下端、腓骨下端和距骨滑车组成，可做前屈、后伸、内翻、外翻。
踝穴：指由胫骨的下关节面和后踝以及内外髁所共同组成的一个关节窝，内容距骨，可做屈伸运动，构成屈戌关节。
后踝：指胫骨下端关节面的凹陷，其后缘呈唇样突起。
韧带：包括内侧副韧带和外侧副韧带，内侧副韧带又叫三角口，起于内踝，呈扇形向下，止于舟骨，距骨和跟骨，包括浅、深两层，深层较坚韧，可起到防止过度外翻和间隙增大，过度外翻或关节间隙增大超过2—3cm，说明内侧撕裂外侧副韧带包括三束，一束叫距腓前韧带，为关节囊的增厚部分，从外踝前由到距骨颈的外侧和跟骨，可维持踝关节外侧稳定性，可阻止前抽屉试验阳性出现。
三束：距腓后韧带：从外踝后方到距骨的后缘肘踝关节背伸过，一定限制作用。
三束为跟腓韧带，外踝尖后方到跟骨外侧面的小结节对距腓和跟距关节外侧起稳定作用。
其中以距腓前韧带损伤为多见。
除内外口外，还有胫腓联合韧带：分为两束，从前后方连结胫、腓下端，以保护踝穴稳定性。
二、病因病理：
为什么外侧副韧带损伤较内侧多见即踝关节的解剖弱点。
1、        外踝细长，靠后且低于内踝；
2、        外侧副韧带较内侧副韧带薄弱；
3、        距骨滑车前宽后窄；
4、        使外翻、背屈的第三腓骨肌远不如使内翻距屈的胫前肌强大。
（二）根据损伤程度及病理改变情况，分为六型：
1、        单纯扭伤：一般无韧带变长，松弛现象渗出，肿胀不明显；
2、        轻型扭伤：有部分韧带损伤，对周围组织无损害，组织间隙渗出少，关节腔内渗出较多，可见肿胀（24—48小时禁用），以上两型适合推拿治疗，第三型有一定效果。
3、        严重扭伤：韧带纤维撕裂严重，有轻微的韧带松弛变长的现象；
4、        纤维的全部撕裂，出现明显肿胀，（可出现异常活动），多见于韧带中部；
5、        韧带与胃膜附着处出现撕脱，可对骨膜、韧带造成损伤；
6、        完全撕脱：
韧带撕脱临床手术修复，以中部撕裂修复较容易，而骨膜附着点常需在附着骨钻孔修复。
5型部分撕脱用石膏固定效果较好。
三、临床诊断：
（一）病史：扭伤史，以内翻扭伤史较多见。
踝关节扭伤如不及时治疗，可形成踝痹（踝关节的陈旧性损伤），临床可见：（1）疼痛，点不明显，位于深部；（2）功能障碍：（踝痹患者可做功能锻炼：跷脚尖，下蹲伤足着地）；（3）可见不明显的围绕外踝的肿胀；（4）萎缩：小腿三头肌可有萎缩。（久而不用则废）萎缩随痹症的好转可自行恢复。
（二）1、疼痛出现明显的疼痛，多以外侧为主，压痛点多位于外踝前下方，外踝下方及外踝的后下方；
      2、肿胀：多位于外踝前下方以及足背；
3、皮下瘀血：多在损伤2—3天后肿胀消退时出于出现；
4、跛行；
5、活动障碍：端坐位时主动，被动活动受限；
6、内翻试验阳性（针对肿胀消退后）；
7、X线：可起到鉴别作用。
四、推拿治疗：
（一）治疗原则：活血化瘀，消肿止痛。
（二）取穴：以局部阿是穴为主，配以阳陵、足三里、风市、太冲等腧穴。
（三）步骤：1、点穴，除阿是穴外其他多用三穴各1        分钟；
            2、鱼际揉局部；
            3、先指揉阿是穴2—3分钟，然后加用动态弹拨，点住阿是公安部时活动踝关节；
4、大鱼际擦或平的的推法；
5、出现滑膜嵌顿时可用牵引；
6、摇法。
以上适用于慢性延展期。
注意事项：
1、        急性期：前24小时禁推，24小时肿胀无消失，可在周围施术，手法轻柔；
2、        恢复期：肿胀基本消失，疼痛有所减轻，功能障碍较明显，可加重手法，若有粘连，可加用拨法与扳法，可加强关节运动。
（五）其它疗法：
1、        平衡疗法：24—48小时后肿胀没有完全消失，24—48小时内，局部禁推，单用平衡针疗法，大小48小时可用平衡疗法。
平衡针疗法：下病上取、右病左取。
平衡疗法：以平衡针疗法为基础。
（1）        平衡针；
（2）        脚踝用手法：（轻柔）推、擦（加滑石粉）、揉踝管综合征。
一、定义：胫神经在踝管内受压而引起踝足部的综合证候群。
二、解剖生理：
（一）踝管：又叫跖管，位于内踝的后下方，是骨纤维管道，由屈肌支持带各跟骨，距骨的内侧面共同构成。
屈肌支持带又叫内侧环状韧带，在踝管内有屈肌群、神经（胫后神经）、胫骨的动、静脉。
（二）胫后神经：分为足底内侧神经和足底外侧神经两条。
三、病因病理：
（一）病因：1、踝关节扭伤（主要是内踝）
            2、由于足部经常活动而致踝管内肌腱相互摩擦。
病理改变：踝管内压力增高而使间隙狭窄使胫后神经受压。
四、临床诊断：
（一）病史：多见于青壮年体力劳动者，多有急慢性损伤史。
（二）症状：内踝及足底部的疼痛、麻木、酸胀不适。
（三）检查：1、压痛点：位于内踝的后下方；
            2、足底感觉功能降低；
            3、过度背屈外翻时出现疼痛，麻木等症状加重。
四、推拿治疗：
（一）原则：活血化瘀、通络止痛。
（二）取穴：太溪、照海、三阴交、阴陵泉。
（三）手法步骤：
1、        点穴；
2、        一指推或揉，作用于小腿及内踝 的后外侧；
3、        揉拨踝管部；
4、        掐、捻足底及趾部的麻木区；
5、        擦，以慢擦为主。

跖筋膜劳损  P94
    又叫跖腱膜，为足底深筋膜，附着于跟结节，中间强，内外侧薄弱，为足底某些内在肌起点。
中医认为曳气亏虚为本病的内因。
外因：急慢性损伤及受凉，受寒受湿。
诊断：
症状：足跟及足心疼痛
压痛点以跟结节前功尽弃缘
X线片上可能看到骨质增生之片
治疗：点按  按揉  弹拨  擦
辅助：中药泡脚，中药熏蒸，保健鞋。

跟痛症
一、又叫足跟痛，多发于中老年人。
可分为三类：
（一）        跟下痛：指跟下掾垫炎和跟下滑囊炎。
（二）        跟后痛：跟腱扭伤、跟后滑囊炎。
（三）        跟骨症：跟骨本身病变：包括骨刺（骨质增生）、骨髓炎、骨结核、骨肿痛。
第三类除外，其余两类推拿治疗效果极好。
在推拿治疗前要区别跟骨痛。
跟骨位于
跟下脂肪垫位于足底皮肤深层，跟骨下滑囊紧贴跟骨，位于脂肪垫深层。
二、病因病机：
（一）        硌伤：造成跟下脂肪垫损伤。
（二）        劳损：导致滑囊炎的重要因素，长期站立于硬地面的工作者易致跟下滑囊炎。
（三）        骨质增生：多出现跟下痛。
（四）        扭伤：主要致跟腱炎。
三、临床诊断：（根据损伤不同）
（一）跟下脂肪垫炎与跟下滑囊炎：
1、        急性期：疼痛、肿胀局限于跟下，行走时若跟着地则疼痛加剧，尤其高低不平路为甚，检查时可见跟下丰满，压痛较浅；
2、        慢性期：酸痛不适，易劳累，行走过多，过行会导致加剧。
（二）跟腱炎和跟下滑囊炎：
疼痛位于跟腱局部，可有肿胀，压痛明显，背伸时疼痛加剧。
（三）跟骨骨刺：
肿胀不明显，压痛明显，可触及骨性隆起，X线检查可鉴别。
四、推拿治疗：
1、        原则：舒筋通格，活血止痛；
2、        手法步骤：
（1）        滚、按、揉可单用或交替用，作用于局部5—10分钟；
（2）        滚法作用于周围5—10分钟；
（3）        弹拨阿是穴5—10次；
（4）        叩击：10次左右，力量不宜过重。如有跟腱炎，可捏拿腓肠肌；
（5）        擦局部。

外伤性截瘫
一、病因病理：
1、        病因：压缩性骨折（胸腰段多见）
2、        病理改变：
（1）        脊髓休克
（2）        脊髓受压：①组织水肿     ②椎管内出血    ③骨折、脱位或异物压迫
④脊髓蛛网膜粘连
（3）        脊髓本身受压
二、临床症状及体征：
1、        症状：
（1）颈髓损伤；（2）胸髓损伤；（3）腰髓损伤；（4）骶髓损伤；（5）马尾N损伤。
完全横断后，平面以下运动感觉及腱反射完全消失，呈弛缓性瘫痪。
2、体征：
（1）触诊：病变位棘突后凸，压痛，叩击痛，深浅感觉，肌力、张力、反射改变。
（2）X线，正侧位片。
三、推拿治疗：
主要为不完全性瘫痪。
1、        手法步骤：
（1）        俯：推夹脊、滚、点揉、督、膀胱、夹脊
（2）        俯：节律叠按→叩
（3）        俯：臀及下肢，滚点揉
（4）        仰：滚点揉、屈曲关节
2、        加减：
（1）        痉挛性；轻、空拳叩击，减强力屈伸；
（2）        弛缓性：重、叩、拍打、减牵拉；
（3）        压缩性骨折：屈曲型：扳胸后伸法，2—3次；
                   后伸型：不宜过重及后伸手法
（4）大小便失常：顺摩腹→振穴→揉压八瘳→叩击→点揉推振下焦俞（长强开2寸）
四、功能锻炼：
五、注意：（1）卫生护
         （2）综合治疗
         （3）鼓励
[小结]：本节重点掌握症状体征与鉴别，余可了解，对后遗症不完全型可适当施以后期治疗。
[布置作业]：症状与体征
10—3、周围神经损伤：
[目的要求]：1、了解周围神经损伤的解剖生理及病因病理
            2、掌握本病的临床诊断要点
            3、熟悉推拿的治疗方法
[重点难点]：周围神经损伤的诊断要点
[课时安排]：2学时
[授课内容]：
周围神经损伤（单肢瘫）
一、解剖生理
臂丛神经：C5—T1；L2—L4：腹神经和闭孔神经；L1—L3：臀上皮神经；L4—S3：坐骨神经
二、病因病理：挤压、挫裂、牵拉、或锐器、枪弹
三、临床诊断要点：
1、        臂丛神经损伤：轻：某一部分运动障碍感觉阴性，部分瘫痪
                  重：受累肢体运动感觉障碍
2、        桡神经损伤：腕下垂，所支配的感觉运动；
3、        尺神经损伤：爪形手；
4、        正中神经损伤：猿手；
5、        坐骨神经损伤：干高位；腓总神经；胫神经
四、推拿治疗：
1、        原则：活血舒篇，通络
2、        手法步骤：推、揉、滚、拿、拨、点按
作用于相应肢体相应取法
[小结]：本节主要讲述了周围神经损伤一症，对此病应重点掌握其诊断要点，并熟练其推拿常用手法。
[布置作业]：诊断要点（各类）

大开杀戒

8楼 大开杀戒说：
今天真的是发大财了
本帖来自微秘