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楼主 kttell说：
中医解剖学简史2：黄帝内经1

原创 余向东  棒棒医生  2020-03-23
《黄帝内经》是中医至高无上的经典，也是中医解剖学的第一个顶峰，它奠定了中医关于人体结构的基本框架。

之前，中医成系统的解剖学流传下来的只有血管系统即脉的知识，到《内经》，则对骨骼系统、内脏系统、五官系统、体液系统的认知都大略齐备了。而仍以血管（即脉）系统的解剖最为精深，较之前代，已有了质的飞跃，这种进步和变化主要体现在如下几个方面：

一、脉所运载的物质是什么？

《灵枢.经水》，“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其藏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。”

这一段话是“解剖”二字的出处，说明《内经》时代已经开始有意地解剖人体以作医学研究，古人对人体内部的血管和器官的结构无比好奇，不惜用刀剖开、切开、划开来仔细观察。这一解剖，乖乖不得了，发现了无数前人所不知道的秘密。单就血管而言，《内经》解剖学清晰告诉我们，十二条大的血管中，有的含血多，有的含气多，气血比例各不一样，但是都可以测量而得到数据。

这和今天的认知仅略有不同，今天认为，血管里装满了血液，没有多余的空间，肉眼也看不到气。

古人为什么会看到有的血管里是空的含气的呢？这是因为，人死后，动脉和静脉的张力不复存在，所含血液会受重力作用而大部分排空，积聚在低下部位的血管网中形成尸瘢，所以大血管才会呈现少血多气和多血少气甚至完全无血等现象。

《素问.脉要精微论》曰：“脉者，血之府也”，明确说经脉是血液汇聚的地方，放之今天也是完全正确的。

《内经》关于脉（经脉和络脉）内运载的物质的认识虽然有历史局限性，却是基于解剖学客观观察之结论，实为难得。

二、脉的系统构成

《内经》之前，无论《足臂十一脉灸经》（下称《足臂》），还是《阴阳十一脉灸经》（下称《阴阳》），都只观察到11条大的血管。人体血管不可胜数，是一个立体的系统，岂止11条而已！《内经》认识到这一点，它努力把这个系统给完整建立起来了。

这个系统就是经络系统，它起源于《足臂》和《阴阳》的11条主干血管（脉），由主干而分出各级支脉，《灵枢.脉度》所谓“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。

具体说，人体血管系统（即经络系统）首先由12条主干（经脉）组成，分别是：手三阴经（手太阴肺经、手少阴心经、手厥阴心包经）、手三阳经（手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经）、足三阳经（足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阳胆经）、足三阴经（足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经）。这12条经脉分别和一个脏腑的功能相联系。

四肢之外，分布在躯干上还有8条比较奇怪的血管，它们和脏腑不直接相连，叫做“奇经八脉”：督脉、任脉、冲脉、带脉、阳维脉、阴维脉、阴跷脉和阳跷脉。

络脉是经脉的二级结构，从12经脉、督脉、任脉分别分出一支，加上一条脾之大络，共15条络脉。

12经脉之间又有次级经脉互相联系，叫做12经别。

络脉继续往下分，还有孙络、浮络，都是体表可见的细小静脉。

这个系统与今天的动脉、静脉和毛细血管构建起来的血管系统对照起来看，显然并不重合，很多是想象的产物。尽管如此，这种试图把零散的血管观察所见系统化、理论化的努力无疑是医学史上的一个巨大的进步，这种抽象思维是医学进步的原始动力之一。

三、血液的循环

《足臂》的11条血管按先足后臂的顺序为：足泰阳温、足少阳温、足阳明温、足少阴温、足泰阴温、足帣阴温、臂泰阴温、臂少阴温、臂泰阳温、臂少阳温、臂阳明温（其中泰通太、温通脉、帣通厥）。它们的方向全是从外周向中心，构不成环。如果脉里流着的是血液的话，全身的血液会汇集在中心部位而无法散去，《足臂》时代的解剖学家们压根不去想这里面的困难。

《阴阳》的11条血管按先阳后阴顺序为：足钜阳眽（通脉）、足少阳眽、足阳明眽、肩眽（相当于臂泰阳温）、耳眽（臂少阳温）、齿眽（臂阳明温）、足太阴眽、足厥阴眽、足少阴眽、臂钜阴眽、臂少阴眽。其中9条向心性，2条（足太阴眽和肩眽）远心性的，互相也无沟通联系。

脉里流着的是什么，它从哪里产生，流向哪里，止于哪里，是一去不复返还是潮汐式往复还是循环不止，这些问题《足臂》和《阴阳》应该压根就没有考虑过。

但《内经》考虑了，不仅考虑，还给出了周密的美妙的答案，12条血管里的气血是循环的，如环无端，首尾相连：从手太阴肺经出发，依次流过手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阴肾经、手厥阴心包经、手少阳三焦经、足少阳胆经、足厥阴肝经，再回到手太阴肺经。

这个闭环结构非常完美自洽，但是，它是天才想象的结果，不是解剖观察所得。真正的血液循环系统（包括体循环和肺循环）要到17世纪初威廉.哈维的《心血运动论》才真正认识到，此是后话。

四、脉的解剖测量

《足臂》和《阴阳》里，只有脉的起止和路径的描述，没有测量。《灵枢.脉度》给出了经脉长短的具体数据：“手之六阳，从手至头，长五尺，五六三丈。手之六阴，从手至胸中，三尺五寸，三六一丈八尺，五六三尺，合二丈一尺。足之六阳，从足上至头，八尺，六八四丈八尺。足之六阴，从足至胸中，六尺五寸，六六三丈六尺，五六三尺合三丈九尺。蹻脉从足至目，七尺五寸，二七一丈四尺，二五一尺，合一丈五尺。督脉、任脉，各四尺五寸，二四八尺，二五一尺，合九尺。凡都合一十六丈二尺，此气之大经隧也。”这种测量是否准确不必纠结，测量的思想和方法才是重要的，这样的思想和方法如果不断发扬光大，医学才会有不断的进步。经络可以精确测量到尺和寸，亦可见当时的中医是看得见经络的，这是和今天的中医最大的区别。

《足臂》和《阴阳》的脉起止点一般在四肢末端到五官，很少深入到内脏，只有臂太阴脉止于心。而《内经》12条脉则全部深入内脏，各与一个脏腑相联属。比如，臂太阴脉只是从拇指到腋到心。而手太阴肺经的路径则复杂得多，据《灵枢·经脉》，手太阴肺经起始于中焦（胃脘部），向下联络大肠，回过来沿着胃上口，穿过膈肌，属于肺脏。从肺系（气管、喉咙部）横出腋下（中府、云门），下循上臂内侧，走手少阴，手厥阴经之前（天府、侠白），下向肘中（尺泽），沿前臂内侧桡骨边缘（孔最），进入寸口即桡动脉搏动处（经渠、太渊），上向大鱼际部，沿边际（鱼际），出拇指的末端（少商）。其支脉从腕后（列缺）走向食指桡侧，出其末端，接手阳明大肠经。这个路径并不是完全想象的，也很可能有解剖学的实际观察在内，手太阴肺经准确的解剖学线路可能是：自腹主动脉出发，经肠系膜上动脉，分支布于升结肠和横结肠，肠系膜上、下静脉，连同胃右、胃左静脉汇入门静脉至肝脏，经肝静脉进入下腔静脉而上行，穿膈肌入胸腔，从右心房、右心室，经肺动脉入肺，再经肺静脉回到左心房左心室，经主动脉而出，再依次下行为主动脉弓、头臂干、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉、拇主要动脉，达于“少商穴”。另有分支自桡动脉末端发出至手掌背面为掌背动脉至于食指，与手阳明大肠经相接（详见拙文《经络实质的“比较解剖学”研究》）。在这个路线中，古人对门静脉循环和肺循环基本一无所知，我们完全可以理解这种历史局限性；其他的尤其上肢的血管解剖则与现代解剖大体吻合，这是相当惊艳的解剖学观察。

当然，也有很多是纯粹想象的路径。

比如，《内经》比《足臂》《阴阳》多的一条脉是手厥阴心包经。为什么会多这一条？这一条是古人解剖时的新发现吗？《内经》描述道：手厥阴心包经“起于胸中，出属心包络，向下穿过膈肌，依次络于上、中、下三焦”，它的支脉从胸中分出，沿胁肋到达腋下3寸处（天池穴）向上至腋窝下，沿上肢内侧中线入肘，过腕部，入掌中（劳宫穴），沿中指桡侧，出中端桡侧端（中冲穴）。

显然，这并不是解剖新发现，而是想象的产物。从心包压根就没有血管出来向下穿通膈肌。而三焦到底是个什么东西，是有形的还是无形的，到今天还争论不休呢。

我们似乎可以理解古人对对称和美感的哲学追求。但解剖学是完全写实的，有就是有，无就是无，长就是长，短就是短，直就是直，曲就是曲，容不得一点诗意的想象。“解剖图不是美术，实物是那么样的，我们没法改换它”（《藤野先生》）。

五、与脏腑相联属

把手足的脉（血管）与脏腑一一对应，这是古人的一个美妙想象，完全没有解剖学基础。与手三阴三阳6条脉相连的，除了心，其他与肺、小肠、三焦、大肠和心包的相连都没有解剖学的可能，也没有功能上相联系的可能。足三阴三阳与膀胱、肾、胆、肝、胃和脾的联系亦如此。

今天的中医对经络与脏腑关系的理解是去解剖化的，此是后话了。

总之，从血管系统的解剖来看，《内经》较之前代，观察更仔细精确，更广泛系统，虽然多有虚构想象，也不乏卓越的洞见，不愧是中医解剖学最光辉的顶峰。


余向东
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