分享几个故事。来源知乎付费专栏

cyec

201楼 cyec说：
一百五十一楼更新啦。
本帖来自爱盲客户端

cyec

202楼 cyec说：
发布一篇知乎回答。非付费专栏内容

人性的丑陋，在病床前最容易看透！
求实网-呼声
求实网-呼声
职业媒体人
文/网客


曾经有一次，和实习的小学弟聊天，他对现在医生的执业环境充满担忧，对前途充满迷茫。他问我：“师兄，你对现在的生活满意吗？你有想过离开这个行业吗？”

我说：“你见我哭过吗？”

学弟说：“没有，觉得你挺乐天派的。”

我说：“那好吧，让乐天派的师兄给你讲个我哭的故事。听完后，也许你就对医生这个工作有更充分的认识，并找到自己坚持下去的理由。”

01

这个故事中的患者，是一个私企的员工。

这个员工跟着现在的老板打天下二十几年，据说跟老板感情很深，也深得老板信任。

在企业的一次事故中，全身大面积烧伤，烧伤面积超过体表总面积的90%。

患者送到医院后，老板和家属流着泪求我一定全力抢救，不惜一切代价。用最好的设备最好的药物，不要怕花钱。

我在保证患者会得到最好的救治的同时，也向他们详细讲解了病情：

这种程度的烧伤，死亡率很高，即使在这样最好的烧伤中心，依然会有很大患者抢救失败。

而且，大面积烧伤患者的抢救，是个很漫长的过程，花费也非常高。

大面积烧伤救治的关键是修复创面，但由于患者烧伤面积太大，可用于植皮的自体皮肤极其有限。

患者需要经过几次甚至十几次的手术，才能将巨大部分创面消灭，令患者脱离危险。

这一修复创面的过程，需要时间。

而在患者大部分创面没有被消灭之前，患者会始终处在危重的状态。

而且，随着患者体质的耗竭，细菌耐药性的增加，以及感染导致的多个脏器持续的损伤，患者病情不仅难以好转，甚至在某段时间内还会不断恶化。

某种程度上，大面积烧伤的抢救就是抢时间，一方面我们要想方设法维持患者脏器功能和全身状况，一方面尽可能快的修复创面。

如果修复的速度赶不上恶化的速度，那患者就会死亡。

在单位领导和家属表示充分理解后，我们就投入了紧张的抢救工作。

病人病情非常危重，抢救很快变成了一场旷日持久的苦战。

在我们全力抢救的同时，随着时间的推移和花费的不断增加，患者老板和家属的态度开始逐渐的发生变化。

对治疗的态度由积极到消极，渐渐开始拖欠治疗费用，而态度也越来越差。

其实这种情况我也早有预料。

私企与国企不同，国企碰到这种事情，一般是不惜一切代价的抢救患者，而私企老板，则往往有不同的选择。

当最初的慌乱逐渐过去，随着抢救费用的不断攀升和成功的遥遥无期，早先决心积极抢救的老板心态会逐渐发生变化。

从经济的角度，其实患者活下来对老板是一个最糟糕的结果，大面积烧伤患者往往会有严重残疾。

患者活下来，不仅意味着他要支付巨额的抢救费用，还意味着他要负担患者后期整形以及生活的费用。

对老板来说，最经济的结果其实是患者早点死掉，他把省下来的钱补偿给家属了结这件事情。

老板的这种心态完全可以理解，只要家属强烈要求积极救治，老板一般也不敢不配合。

但是，如果家属也有了同样的心思，就很麻烦了。

对某些家属来说，是积极救治用后半生时间照顾一个残疾的亲人，还不如放弃治疗获得巨额赔偿。

但是，很多人的心态，是想当婊子还一定要立好牌坊。

有了这种心思，他们也不会直接提出放弃治疗，而是通过各种方式来给抢救设置障碍。

其中最常见的就是拖欠费用和制造冲突。

当老板不想继续花钱，而家属也态度暧昧的时候，双方的沟通就会变得异常艰难。

曾有几位蹲在办公室里为医改献计献策的专家坚定的认为：公立医院出现纠纷完全是因为服务意识差，和家属沟通不够。

这种人，就是24K的纯脑残，每当想到这些人竟然是中国医改的智囊，我就对医改的前途充满绝望。

很多时候，不是沟通不够充分，而是人性经不起考验。

02

很多人以为医生是一群呆呆傻傻的人，这纯属误解。

医生每天面对各种悲欢离合，观看各种人性表演，对这些心思和把戏，真的是一眼看的门清。

但是，看的门清又能如何，也只能想方设法的和对方进行沟通，争取对方的配合。

患者欠费数额不断增加，在被迫进行的一次约谈中，老板和家属终于撕破脸皮。

患者老板对我大声的斥责和辱骂，而家属则坐在一边沉默不语，丝毫没有阻止的意思，只是偶尔伸手去抹一下那根本不存在的眼泪。

“钱钱钱，你们就知道要钱，花了这么多钱，病人越来越重，你们是一帮什么医生，我看你们就是一群兽医！”

“我们做生意的，花了钱你就得给我货，我把钱给你们，你们能保证把人交个我们吗？不能保证，那人死了，钱你们给退吗？不给退？你们凭什么不给退？”

“现在你们这些医生还有医德吗？你以为我不知道你们医院有多黑吗？医生的天职是救死扶伤你懂吗？你们这帮黑医生，都钻到钱眼里了，你们算什么医生？“

“还找我们要钱？我要去告你们！我要去找记者，找报社，去告你们这群兽医！”

旁边的护工实在听不下去了：

“你们这帮人讲点良心，宁医生都快一个星期没回家了，天天在这里守着你们这个病人!”

“守着怎么啦？他是医生，他守着是应该的！再说，他舍不得让病人死不就是为了挣钱吗？”

我实在坚持不先去了，我死死咬着后槽牙，控制住自己狠狠抽他一顿嘴巴的冲动，匆匆结束了这次谈话。

回到监护病房，我望着躺在床上的尚在昏迷中的患者，两眼含泪。

患者就那么静静的躺在床上，身边的监护仪上闪烁着一排排的数据，所有这些数据，都在我的意料之中。

当你抢救一个患者很长时间，你就会和他有很深的感情，你会不由自主的把他当成与你并肩作战的战友和兄弟。

兄弟，我知道，你现在很艰难。我知道，你在全力以赴的和病魔做不屈不挠的斗争。我知道，外面发生的这一切，你毫不知情。

人生，好比一场黑色幽默。

你鞍前马后追随了几十年的老板，现在要放弃你；你相濡以沫几十年的妻子，现在要放弃你。

而现在最想让你活下去的，却是你素昧平生的医生，而你，甚至还不知道我是谁，不知道我长的什么模样。

03

我知道，他们这么做，其实是在等我的一句话，等我告诉他们：患者成功希望渺茫，建议放弃治疗。

然后，他们就可以结束这一切，只等在你的葬礼上流几滴眼泪，了却你们这辈子的情分。

但是，这话我偏偏不能说，因为，你真的还有希望。

因为，我有很大的把握让你活下来，而且，让你将来能生活自理，过上有质量的生活。

你的老板可以放弃你，你的家人可以放弃你，你的朋友可以放弃你，但我，却不能放弃你。

因为，我是医生，你是患者。

因为，只要有一线希望，医生就不能放弃患者。

因为，自从我穿上这身白衣，我就为今天发生的一切写下了答案。

16岁那年，当我迈进医学院的第一天，我就和一群和我一样满怀憧憬和热血的少年，举起右手，许下了自己一生的誓言：健康所系、性命相托。

当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学。我决心竭尽全力除病人之病痛，助健康之完美。

护士过来，问我：宁医生，病人欠费过十万了，到底怎么办啊？

我淡淡的回答：该咋治咋治，明天我再和家属谈。

继续努力和疾病战斗吧，我的兄弟。外面的一切，交给我。

当你最终痊愈的时候，我绝不会把今天发生的一切告诉你，你依然会有一个对你感情深厚的老板，一个结发情深的妻子。

当然，也许还有一个黄世仁般不断追着他们要钱的无良主治医生。

后面发生的事情，请原谅我不想再记述了，因为我实在不想回忆。

不想回忆那一次次的屈辱和伤心，不想回忆那人性的丑陋和阴暗。

多少次，被家属气的躲在无人的地方想掉泪，接到护士的电话，赶紧擦干眼睛去继续抢救。

好在，一切终于结束了。当患者终于宣布脱离危险后，老板，又变成了感情深厚的老板；妻子，又变成了结发情深的妻子。

根据我的意见，患者脱离危险后直接转回当地医院进行后期康复治疗。

对方同意了，大家都不愿意再忍受这种尴尬的气氛。

患者被接走那天，他的老板和妻子来到我办公室，给我带来些土特产，向我表示歉意和谢意。

我礼貌而坚决的拒绝了：救死扶伤是我的本职工作，支付费用是你的义务。

我救活了病人，你结清了费用。咱们两不相欠，你不用谢我。

也许有人觉得我小气，不够大度。但是，我实在大度不起来。

在战场上，你最痛恨的是什么？

不是敌人，而是叛徒。

你们，本该是和我并肩与病魔作战的战友。

你们有权利放弃，有权利撤退，有权利投降，我都不怪你们。

但你们没有权利背叛，没有权利在我和敌人苦苦战斗努力支撑的时候，在背后对着你们的战友狠狠插了一刀。

我没有权力惩罚你们，但我有权利不原谅。
本帖来自爱盲客户端

cyec

203楼 cyec说：
下一个专栏来了。

急诊见闻：生命抢救倒计时

简介
急诊抢救，就是在跟死神赛跑。

身上莫名起疹子可能是什么病？

家里老人突然晕倒就是脑梗？

如何区分重度姨妈痛和宫外孕？

······

一线急诊医生李鸿政老师，带我们深入各种突然性疾病的抢救现场，看他们如何像侦探一样，在有限时间里数次试错，找出复杂病症背后的真相。

紧张刺激的抢救里，李医生用通俗的语言，普及了多类常见重急症相关的医学常识，以及一些日常生活中适用的急救知识。

每一篇故事结尾，还有作者专门准备的「科普小课堂」。

关键时刻，这些知识能救人一命。

围观抢救现场，看到医生在紧急时刻做诊断、做决策的全过程，还可以帮我们普通读者换位思考，对待医生有更客观科学的理解。

缓解医患关系，彼此多一分理解，少一分误会。



愿你有所收获～
本帖来自爱盲客户端

cyec

204楼 cyec说：
第一个故事

ICU 外的抉择：放弃还是继续治疗
1

在专栏的第一节里，我想说说我的一位特殊病例，我的亲婶婶。

老人身体一向都很好，家里人怎么都没想到，因为普通的感冒发烧，她就突然进了 ICU，生命垂危。

当时的情况是，我还在上班，突然接到了老家叔叔的电话，说婶婶病重，在 ICU，被下了病危通知，想转来我们医院，问问我的意见。

我知道婶婶一向身体不错，前段时间回家我刚去看过她，还好好的，怎么突然就病危了？

电话里叔叔简单说了下，10 几天前婶婶觉得不舒服，头晕、乏力，刚开始都以为就是个感冒，就到县医院看了，拿了点药吃。

后来效果也不好，严重到要住院。

住院期间，婶婶老说累，换了几轮药水都不管用。

怕病情被耽误，家里人连夜把婶婶转到市中心医院。

没想到这一到市医院急诊科，婶婶就不行了。

呼吸困难，喘不过气，医生说是心衰，送进 ICU，一待就是 5 天。

医生还说，病情重，要家里人有心理准备。

换句话说，婶婶可能快不行了。

情况紧急，我在电话里当即就说，要不要先转上来我这边。

我也是搞 ICU 的，放在我科室，我们努力看看有没有效果。

其实这么说，我心里也没底，因为到现在我都还不知道婶婶到底是个什么状态。

叔叔听我说让转上广州，很激动，觉得又有希望了。

不过他又顾虑到，这边的医生强调病情很重，病人血压很低，转运风险很大，所以很是犹豫。

重症病人转院确实风险极高，稳妥起见，当天我就开车赶回了老家市医院，如论如何，先亲眼看看婶婶情况。

好在到了医院一看，婶婶的情况，比我想象中要乐观许多。

呼吸系统、循环系统还算稳定，转院到广州需要 5 小时左右，应该没问题。

就是从化验指标看，脑钠肽非常高。可以说高到爆表了，检验科常规方法检测不出来。

值班医生跟我说，病人情况比较重，目前考虑是心力衰竭，脑钠肽指标高得离谱，我们查了几次都是高到测不出。

这也是为什么医生会说婶婶是心衰，这个脑钠肽，就是心衰的一个关键指标。

但有个奇怪的现象，当地医院给婶婶做了床边心脏彩超，又没有看到心脏结构和运动有明显的障碍。

在 ICU 住了 5 天了，婶婶曾经病情缓解过，尝试脱了呼吸机，拔掉气管插管，但是拔管后又出现明显的呼吸困难，所以昨天又重新插上气管，插管接回呼吸机了。

总的来说，病因不明。

这是最让人头疼的。

了解完情况后，我告诉叔叔和堂弟说，婶婶情况的确重，但搭救护车转运上广州，应该是没问题的。

叔叔和堂弟就一个意思，只要能救，万分之一的机会也不会放过。

那就好。

我帮他们联系了外面的救护车，算好了价钱，约定好明早就走。

这里跟大家多唠叨几句，重症病人如果需要长途转运的注意事项。

决定转运前，需要跟医生沟通，在医生充分评估病情，判断可以转运后再转，一定不能勉强，否则容易在路上出事情。

另外，通常情况下，都需要患者家属自己来联系付费救护车。救护车上会有医生、护士，也会有呼吸机，常见的抢救装置也是有的，所以价格比较高，要提前准备好费用问题。

2

转院途中，一路上也是惊险重重。

出车的医生跟我说，病人镇静药用完了，人有点醒，但意识还是不清楚的。

手脚动作很多，把左手的留置针都蹭出来了，流了一滩血。

场面一度有些混乱。

好在患者还有深静脉穿刺管，还能继续用药。

他们给临时加推了一支安定（镇静药），才把她压下去。

可是一推镇静药，血压就垮了。

他们又赶紧把去甲肾上腺素（升压药）的剂量往上调了，这才勉强稳住局面。

最后把病人安稳送到我面前。

患者上着呼吸机，一般都需要镇痛镇静治疗，一方面减轻氧气消耗，另一方面能够减轻患者痛苦。

但镇静药也有弊端，其中之一就是会导致血管舒张，引发低血压。

为了对抗这个低血压，医生又不得不给上了升压药。

这个微妙的平衡，不是那么好把握的。

第二天傍晚，病人就到了我院 ICU。

安置好病人后，我出去跟叔叔堂弟沟通病情了。

婶婶目前生命体征还能维持，但病因未明，得仔细查查。

他们跟我说，两年前婶婶有肝癌，但那是早期肝癌，手术切掉了，恢复也很好，一直复查都没有提示复发。

市医院还说担心可能是肝癌复发了，转移到心脏可能。

我说到底是不是肝癌复发或者转移，现在还不好说，甚至是不是心脏的问题，其实都还不好说。

另外，我也跟叔叔和堂弟沟通了一下。

毕竟，现在除了这个病情的复杂不明，摆在他们面前的，还有一个大问题：费用。

我们这里 ICU 的收费标准，如果没有特殊，一天花费是 1 万左右。

按照医保来报销，老家来的病人，大概能报销 4 成左右。

也就是说，自己需要每天掏接近 6000 元的费用，而且病人要在 ICU 待多久也不确定。

家属需要有心理准备。

堂弟听完，直接就跟我说，不考虑钱的问题，最关键是能帮到病人。

除了费用问题，另一方面，接诊了婶婶这样的病人，我的压力特别大。

尤其是这样的疑难杂症，病因未明。

我怕她死在我手里。

在 ICU 里抢救病人，无疑于跟死神赛跑，我们会尽最大努力挽救病人的生命。

如何调整情绪来面对生或者死，是病人和家属，绕不开的一堂课。

叔叔表示做了最坏打算，说如果真的救治无望，到时候希望能接回家，在家里过世。

我答应他们，如果真到了那一天，我会尽可能提前做安排的。

3

第二天一早，我跟主任汇报了情况。

主任沉吟了一会才说，暂时没有更大的发现，只能先观察吧，然后召集大家一起讨论：

患者为什么会突发呼吸困难，住入当地医院 ICU 呢？这是第一个要解决的问题。

也是最根本的难题。

我们分析了很多可能性，包括重症肺炎、急性心肌梗死、重症心肌炎、急性肺栓塞等，结果都否定了。

也请了心内科、呼吸内科医生会诊，都没有明确结论。

住院第四天的时候，我发现婶婶的四肢肌力极其低下，后来堂弟跟我说，婶婶发病后那几天，腿脚无力，站不稳。

这给了我极大的提示，莫非是神经肌肉方面疾病引起的四肢和呼吸肌无力？

比如吉兰巴雷综合征、重症肌无力等。

于是当天就安排婶婶做了肌电图，果然，她的四肢肌肉神经都是有损伤的。

我们赶紧请神经内科会诊，说的确不排除有吉兰巴雷综合征可能，建议进一步做腰椎穿刺，拿脑脊液化验，如果真的是吉兰巴雷综合征，脑脊液会有蛋白细胞分离现象。

我又马不停蹄给婶婶安排了腰椎穿刺检查。

可惜的是，结果并非如我们所期待的那样。

正失落的时候，神经内科主任又来了，说脑脊液检查也不是每个病人都会那么典型的，还要综合分析，抽一管血和一管脑脊液，送到外面机构检查，做相关抗体，如果阳性，那就断定了。

但这个检查比较贵，而且都是自费的。

我说钱不是问题，只要能有帮助的检查就做。

叔叔当然同意检查。

下午就留了标本送检。

第二天结果出来了。

抗神经节苷脂抗体阳性！而且是血清和脑脊液都是阳性！

果然不出所料。

就是吉兰巴雷综合征！一个外周神经炎症损伤了的疾病。

吉兰巴雷综合征，是一种自身免疫介导的外周神经炎症性疾病。

说通俗一点，就是体内的免疫系统紊乱了，攻击了自己的外周神经，而神经是支配肌肉的，最终会导致四肢无力甚至呼吸肌肉麻痹。

起病初期会有 1-3 周的呼吸道或者胃肠道症状，比如发热、咳嗽、恶心、呕吐等，非常容易误诊。

一旦出现肢体力量明显减弱或者感觉异常（比如肢体有烧灼感、麻木、刺痛等），一定要及时就诊。

兜兜转转了这么长时间，这昂贵的检查项目没有辜负我们，多亏有了这个检查，病情终于水落石出。

叔叔问我，有没有特效药，只要能治，花再多钱都可以。

遗憾的是，没有特效药。

但这个病，可能是自身免疫系统紊乱损伤了神经导致的，大剂量激素和丙种球蛋白冲击应该会有帮助。

也就是说，这两种药可以一定程度上，减缓病情。

可问题又来了，它们都非常之昂贵。

尤其是丙种球蛋白，一支要 700 元，一天得用 8 支，一次要连续用 5 天，得花小 3 万块，经济负担不小。

而且这几天，婶婶的病情几次告急，甚至于我一度怀疑是不是诊断错了，根本不是吉兰巴雷综合征这个病。

费了九牛二虎之力，做了多次治疗尝试，却收效甚微。

我已经几天没睡好了，压力实在太大了。

而这时候，离婶婶入院，已经差不多 1 个月了。

所有人都急了。

前面我们也说了费用，ICU 不是一般人能承受得住的，即便有医保，一天花费也大几千，一个月下来，都得 20 万吧。

再加上之前一些自费项目，还有在市医院、县医院的花费，我估计叔叔一家前后花了有 30 万了。

这不是个小数目了。

还有一个问题。

由于婶婶长时间脱不了呼吸机，我跟主任商量了，要给她做气管切开了。

口腔不能总是插着气管插管，一来难受，二来也不利于脱呼吸机，毕竟气管导管有 30cm 长，死腔很大。

如果做气管切开的话，气管切开管的长度只有 10cm 左右，短了不少，死腔少了，脱离呼吸机会相对容易一些。

叔叔有点担心，切开这个气管，以后还能合拢吗。

我告诉他，能的，只要病情好转了，拔掉导管，慢慢就会愈合。但在愈合之前，她讲不了话。

叔叔还担心会不会有痛苦，我告诉他全程有麻醉药，不会疼痛。

最后他决定，由我全程安排好了。我觉得应该做就做。

第二天，由我亲自操刀，主任当我助手，切开了婶婶的气管。

过程还算顺利，由于是经皮切开，算是微创，所以没怎么出血。

4

然而，就在气管切开后不久，堂弟突然找到了我。

支支吾吾的，有点说不出口的羞耻，但那大致意思我懂了：

他姐姐（我堂姐）问了其他医院的教授，说这个病估计好不了了，问我要不要回家了。

回家等同于放弃了啊，回家是必死无疑的。我提醒他。

堂弟几乎不敢看我的眼睛，我知道，他很纠结。

他说出这句话，我很理解。

住院到这时候，钱花了很多，病却没有起色，病人还躺在 ICU 床上，依旧脱不了呼吸机。他们着急了。

「如果再住一个月，两个月，能脱呼吸机吗？」他问我，「如果有把握，我就把生意转手给其他人，换钱过来。」

我长舒了一口气，坦诚告诉他，真的没有把握，这个病一般人都会好起来的，就是不知道要熬多长时间。

我们没有这方面经验，来会诊的教授也是说可长可短，边治疗边观察。

显然，堂弟不大满意我这个回答。

我知道，他需要我给他一个明确的答复，如果有的治，能好，那么他可以再花几十万。

如果明确再花钱下去，都无济于事，那他就要权衡了，毕竟他也是有家庭的人了，孩子也刚学会走路，到处都需要花钱。

最后我做了折中，再住一个星期，观察一下有无起色，怎么样？

他同意了我的建议，同时让我不要告诉他爸，也就是我叔叔，他今天跟我提过的话。

我当即就表示，当然不会说。

没过几天，叔叔也来找我了，跟我表态了，不管等多久，治疗多久，都等，都治。

只要有一丝希望，就不放弃。

这个时候，我已经感受得到，他们家庭内部发生了矛盾了。

所以我说话，也格外小心了。

叔叔问我，是不是绝对没希望了。

我说不是，当然不是，但是需要时间。但没办法给出具体的时间，得等。

「那就等。」叔叔说。「只要能救活，即便不能走路，能陪陪我，我也愿意。」

语气里满是凄凉，无奈。

转眼就要过年了，这个时候，堂姐找到了我。

说咨询了广州另外一家医生的意见，这个程度的这个吉兰巴雷综合征，预后很差，问我有没有把握。

我有些生气了，是哪个教授说的，请他当面跟我对质，我也想听听他老人家的意见。

堂姐当然没有告诉我，是哪个医院哪个教授。

但我也理解她。我还是那句话，肯定有机会，但是得等。

具体等多久我不知道。这不是绝症，不是肿瘤。至于要不要回家，你们自己决定，我听你们的。

我把话撂下了。

堂姐没下定好决心，最后也只是说，那就再看看吧。

父亲也来电话了，问我情况，我还是那句话，得等。得花钱。

我感受到了前所未有的压力。

病情没有实质性进展，婶婶长时间躺在 ICU 里，对亲人来说，不管是心理还是经济，都是巨大的考验。

接下来，治还是不治。如果要治，究竟还要治多久？

全都是问题。

叔叔的态度是只要有一线希望，就坚决不放弃。

可堂弟堂姐已经开始摇摆。

5

好在这段期间，婶婶的情况有些好转，虽然肌肉力量没有好转，但呼吸机相关性肺炎也控制住了，人肯定死不了了。

起码短期内死不了了。

年三十到了，叔叔说一定要让她活过这个年三十，算命的说活过年三十就有机会。

为了满足叔叔的愿望，本来年三十我可以休息一天的，也没休息了，亲自来到病房值班，守着婶婶，当然也守着其他病人。

顺利过了年三十。

年初二我回老家，叔叔和堂弟带着一袋礼物过来了，说要跟我商量一下下一步的计划。

我父母也在。

叔叔问我，现在情况如何，我说生命危险暂时没有了，但是神经恢复需要时间，还脱不了呼吸机，得等。

然后精彩来了。

叔叔当着我们大家的面，问堂弟，说现在我没有了主意了，你看怎么办好呢，要不要治疗，还是说要拉回家。

堂弟可能想不到叔叔有此一问，突然间手足无措，支支吾吾，没有说继续治疗，也没有说要拉回家。

真的是憋红了脸。

叔叔又再三追问，很显然，他是想在大家面前逼迫堂弟做出这个决定。

我觉得对堂弟来说可能太残忍了，赶紧打圆场，说如果一时半会做不了决定也没关系，我们可以再观察几天，过了年初五，如果有好转就继续治疗，如果没好转，我们再商量，怎么样。

堂弟泪流满面，还是没说话。

叔叔继续说，没表态就是不想继续治疗的意思了吧，行吧，都这样了，那咱们就回家吧，别花那冤枉钱了。

我也不是那个意思，堂弟开口了，治吧，多少钱都治，大不了卖房子转手生意，顶到顶不了为止。

堂弟说出了叔叔想听的话。

但这句话究竟是真心实意的，还是被逼无奈的，我也搞不清楚，也不想去搞清楚了，我的工作时治病。

要不要救，有没有钱救，是他们内部的问题，我参和不上。

熬到了年初五。

病情依旧没有起色。堂姐给我电话，单刀直入，问我能不能骗叔叔，说病人治不好了，拉回家算了，行不行。

我一口拒绝，说这不是实话。

我能体会你们的经济压力，但是要我说谎去瞒骗叔叔，我做不到。

因为病人真的不是没有机会。

「可是病人已经住了快两个月了，丝毫没有起色，这跟我们当初想的可不一样啊。」堂姐说。

我一时语塞。

这要不是我的亲堂姐，我就直接破口大骂了。

「要来广州是你们当初求我帮忙带进来的，我还连续开了 10 多个小时的车，来回帮病人评估病情，我也告诉过你们，治疗时间长短难以估计，花费很大，想好再来。」

「这段时间来，你们没怎么睡，我也没怎么合眼，我的压力不比你的小。」

「要回家可以，签好字就行，但我绝对不可能撒谎说病人不行了这样的话，那样有违我的专业。」

我怒不可遏，丝毫不客气，怼了她一番。

并且再重申了一遍，要回家是没问题的，我不阻拦，但我不会说谎，说是太重了救不了了回家吧这样的话。

「我也不会告诉叔叔是你要求回家的，我什么话也不说，你们自己决定，是走是留。」

这句话我憋了好久，终于说出来了。

堂姐大概也被我的愤怒吓到了，没再说过分的话，只是一个劲地跟我道歉，说事情不是我想的那样，叫我不要放在心上。

我能不放在心上？

两个月的呕心沥血，多少个日夜不眠不休，为的是什么。

最后落下一个要我撒谎，说病人治不了要拉回家的谎言。

我能乐意吗。

但没过几天，堂弟最终做出了决定，回家吧。这边经济压力太大了，可能支持不住了。

我闭上了眼睛，承认这一切，失败了。

毕竟钱都是他在出。他没要求我撒谎，而是直接表示没钱了，不想治疗了，我没理由不接受。

我带堂弟去办理出院结账，一看账单，堂弟愣住了，怎么医保给报这么多啊，报销比例高达 70% 了，一直以为报销 30% 而已。

堂弟站立不动了，我知道，他又犹豫了。

他低声跟我说，先别办理出院了，如果真的能报销这么多，我还能支撑，再继续治疗一段时间吧。

我异常激动。

医保给报销这么高的比例，我事先也没有想到。

后来一打听，才知道从乡下转上来的危重病人，报销比例是更高的。

再战一个星期，看看情况如何。我们做了决定。

叔叔听说继续治疗，也很开心。

说怎么样都舍不得啊，就这样眼睁睁放弃了，可是他们个个都这么说，我也没办法。

我不敢插嘴，这事情太复杂了。

婶婶这时候已经停掉了镇静药，人是清醒的，明白周围的一切，但是肌肉力量还是为 0，脱不开呼吸机。

上天眷顾了婶婶，让她终于有时间在我这里逐步恢复，乃至康复出院。

吉兰巴雷这个病，大多数都是能康复的，需要的就是时间。

现在婶婶已经扛过了严重的并发症，肺炎好得差不多，褥疮也愈合了，就等着神经恢复了。

再等一等，可能胜利就来了。

可是 10 天过去了，依旧没有起色。

这时候，她住院差不多 50 天了。

其实算一算账单，40 万的花费应该有了。

坚持到这里，堂弟终于还是支撑不住了，说已经尽力了。

几个姐姐不允许他卖地皮和转手生意。

大致的意思是，人死了，年轻的人还要活着。没必要人财两空。

这个决定也许是对的。

也许是错的。

没人知道。

准备转回老家那一天，护工阿姨给婶婶梳好了头发，几个护士也帮忙换了新的病号服，做足了充分准备。

大家都有些舍不得，都想看着她能好好地走出 ICU。

可是，现实让人不得不选择妥协。

我尊重他们的选择。

就在准备联系救护车的时候，我大脑转过一个想法，反正回家都是死，回家一脱开呼吸机就是死，倒不如我今天再试一试，看看婶婶能不能脱离呼吸机了。

前两天我试过了，是失败的。

今天呢，估计也是失败的多。

但是，所有人都想不到，就在我脱开婶婶呼吸机的那 10 分钟，她竟然没有以往那种明显的呼吸窘迫了。

她的呼吸明显是平顺的。

她咳痰的力量虽然不是太强，但也比之前要好了许多。

我一抬头看心电监护，血压、心率、呼吸频率都正常，就连血氧饱和度都维持在 100%（普通吸氧）。

我感觉自己的心脏都快要跳出来了。

我太惊讶了！

也太激动了！

再等了 10 分钟，婶婶依旧神采奕奕，呼吸平顺。

我忙不迭拿起电话打给叔叔和堂弟，告诉他们，别急着走了，婶婶好像已经可以脱开呼吸机了！赶紧把联系好的救护车退了。

他们一听，也是大喜过望，连忙赶了过来。

后续估计大家也猜到了。

婶婶是真的可以脱开呼吸机了，就差这么两天时间，她的呼吸肌力量恢复了。

虽然四肢肌肉依旧很差，但那无所谓，只要呼吸肌恢复了，肢体的肌肉力量恢复也是迟早的，起码看到了希望。

而事实上，婶婶突然好了，看似突然，实际上也不突然。

这不是突然出现的奇迹，是这么多天坚持的结果。

其实就差一点点时间，早几天放弃人就没了。

而晚几天放弃，人就活下来了。

是那么多天坚持不懈地治疗下去，终于起效了。

婶婶的神经终于开始恢复了，最先恢复的是支配呼吸肌的神经，所以可以开始脱离呼吸机了。

我们终于等到了这一刻。

叔叔差点跪下来了，我赶忙扶起他。堂弟也哭得稀里哗啦。

后来婶婶又在 ICU 多住了半个月，肢体力量终于逐步恢复了，从发病到这一天，整整花费了 65 天时间。

婶婶终于出院了。

转回当地县医院继续治疗。后来顺利摘掉了气管切开管，封堵了切口。

没有几天伤口就愈合了，可以开口讲话了。

又过了两个月，叔叔告诉我，婶婶可以搀扶着站起来走路了。

那一刻，我泪流满面。



科普小课堂：关于 ICU，有哪些知识需要了解？



ICU 的收费标准有普通人需要注意的吗？

不同地方、不同医院的 ICU 收费会有一些差异，而且不同病人、不同病情也没办法横向对比，所以我在文中提到的 ICU 收费标准，只能作为参考。但总的来说，ICU 的收费是昂贵的，一天花费 1-2 万也是经常发生的，因为里面的监护设备、药物、护理项目比较多。



走医保报销有哪些小 tips ？

得益于医保政策，大多数费用都能走医保报销，比如一天花费 1 万，有些地方是能报销 80%，自己出 20%。有些家属以为 ICU 不给报销，那都是谣言，ICU 也在医保管理范围内的。只不过 ICU 有少部分药物是自费的，比如一些很新的抗生素，尚未纳入医保，就得自费。具体如何报销，最好是咨询医院收费处或者医保科的工作人员。



ICU 费用高昂，当医生说可能会人财两空的时候，怎么办？要不要继续治疗。

这是天底下最困难的问题。我没有很好的答案。但我的做法是：继续治疗几天看看，如果好转了，就继续咬牙坚持。如果没好转，就果断放弃。这是个折中的办法。不一定适用所有人，仅是我的想法。生老病死，每个人都要经历，舍不得硬拖着不一定是对病人好，也要征求病人自己的意见，如果他还清醒的话。

因为一个医生的知识是有限的，经验也是有限的，必须要得到大量的全面的疾病信息才能做出正确诊断。
本帖来自爱盲客户端

cyec

205楼 cyec说：


第二个故事

抗病误区：得了乙肝意味着什么？

之前在急诊遇见一个病人，姓雷，25 岁。他的故事既曲折又离奇，相信大家看后会有不少收获。
两个月前，雷某在献血时发现自己有乙肝，把这件事跟女朋友说了，女朋友思考了两天后，提出分手。
这对雷某打击很大，班也不去上了，天天在家喝酒，父母怎么劝说也无效。
1 个月前，雷某神色慌张地跟父母说，看到房间有妖魔鬼怪，还说有人跟踪他，要杀他。
糟糕，儿子疯了。
老俩口使出浑身解数把儿子带到精神病专科医院，医生看了后，说是精神分裂症，这病治不好，得长期吃药。
药拿了回来，老俩口也天天监督儿子把药吃了，半个多月过去了，病情却丝毫没好转，期间回去找医生调整了用药，依旧无效。
要好的邻居说这可能是中了邪毒，得找高人做场法事。老俩口无计可施，只好尝试，重金聘请了一位高人到家，前后做了两场法事。
收效甚微，这钱肯定是打水漂了。
几天前，父母发现雷某双脚水肿厉害，而且走路的姿势也有点古怪，担心得不行。
隔壁邻居刚好是个医生，看了后说搞不好是肝硬化引起的水肿，这孩子不是有乙肝吗，如果不及时控制乙肝，可能发生肝硬化的，肝硬化是可能导致脚肿的，这必须得去医院治疗啊。
这话就吓人了。
老俩口片刻等不了，当晚就强行拖着雷某上车，来了急诊。
刚好急诊科是我们大家都熟悉的老马医生，一个在急诊科摸爬滚打了十几年的老兵了。
老马一听患者有精神分裂症病史，又有乙肝，赶紧打起了十二分精神，这病人可怠慢不得，搞不好容易出事。
「双脚踝水肿。」老马给雷某检查后说，「这也不是急症啊，没必要半夜三更来到急诊嘛。」
「医生，我儿子有乙肝，怕有肝硬化，人家说肝硬化会有脚肿可能，你帮忙查查是不是。」老俩口说。
「脚肿原因多了去了，」老马嘀咕道，「肝脏的，心脏的，肾脏的，血管的，营养不好的，内分泌的，等等，几十上百种，不一定就是肝硬化引起的。」
边说边检查患者的双脚，脚背按压下去的确有一个小坑，水肿是明显的，局部皮肤温度正常，没有红肿热痛，不是丹毒、蜂窝织炎等感染性水肿。
「医生，我尿尿泡沫特别多。」雷某突然开口跟老马说了一句。
本来呢，雷某是不愿意来到医院的，但他现在发现来的是急诊科，而不是精神病院，整个人就轻松一些了，不像一开始那般紧绷着。
老俩口见他也配合，都稍稍松了口气。
老马见雷某说话还算正常，干脆多问了几个问题。
有没有尿频尿急尿痛，有没有腰酸背痛，有没有血尿，在家自己量过血压吗，有没有高血压等。
老马问了这么多问题，雷某都一个劲地摇头。
「医生，你看看我儿子之前做的这些报告管不管用。」老两口把雷某之前的病历资料都带了过来，交给老马。
老马接过来认真看了一遍，发现除了肝脏方面检查异常后，其余都还好。
肝脏异常只要表现两方面，一个是乙肝两对半，提示大三阳。
另一个是肝功能，提示转氨酶升高，ALT 200U/L。
而转氨酶升高，意味着可能有肝细胞损伤了。
腹部 B 超没有提示任何异常，也没有肝硬化表现。
老马有了初步判断，说你这个水肿可能不是肝脏引起的，B 超说没有明显肝硬化。
倒是要警惕有没有肾脏疾病可能，因为他说尿液泡沫特别多，这个很关键。
比如肾小球肾炎或者肾病综合征等，这些疾病都会引起水肿，而且会导致尿液里面蛋白含量增高，出现泡沫尿。
这样吧，留个尿常规，看看尿液情况如何。
「顺便复查个腹部彩超吧。」老马边开单边说。
出乎老马意料，雷某都比较配合检查。
「看来这精神障碍控制得蛮好的嘛。」老马自言自语。
再一次觉得老两口小题大做了，一个脚肿而已，明天来看门诊就行了，大半夜跑过来也真不嫌累。
老马想快点打发他们，然后处理别的危重病人去了。
很快，尿液常规结果出来了，尿蛋白+++。
老马拿到报告后，跟老两口和雷某说，尿液里面这么多蛋白，有可能是肾脏方面疾病引起的脚肿，不是肝脏的问题，明天你们去肾内科门诊再看吧。
竟然是肾脏的问题。老两口很惊讶。
没多久，腹部彩超也出结果了，结果却让老马大感意外。
结果考虑为轻度肝硬化，脾脏轻度增大。其余无异常。
这可不是闹着玩的。老马看了结果后，拿起电话就打给彩超室，说患者 1 个月前的彩超还没有提示肝硬化、脾大的，今晚这份，是不是真的看清楚了。
彩超室说的确是有显示有肝硬化、脾大的，只不过不是太严重，建议进一步做腹部 CT。
老两口听说有肝硬化，脸都白了。说肯定是这段时间这小子喝酒闹的。
「他酗酒我一早就猜到了，全身都是酒味。」老马说。
老马也不再咨询他们意见，直接说，做个腹部 CT 吧，看清楚一点。
同时抽血，查血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、血型等，统统都查。
本来老马想着一个脚肿没什么，不至于看急诊，连血都没给他抽，省了，但这回看起来，真是省不得。
老马啊老马，差点又栽跟头了。
雷某依然很配合检查，只不过他走路的姿势的确有点古怪，老马这次留意到了。
还有他的左手，似乎有点不利索，乍一看像是那些中过风的病人。
「他以前有过脑出血、脑梗死之类疾病吗。」老马问老两口。
「没有，没有。」他们否定，「就这个乙肝和精神分裂症。」
老马没再多想。
估计是某些抗精神失常药物所带来的副反应吧。
很快腹部 CT 结果出来了。
石锤了。
雷某真的有肝硬化，脾大。只不过都是比较轻度的。
这么说来，患者这个乙肝，还真的有可能已经引起肝硬化了。
一旦肝硬化形成，门静脉压力就会增高，血液不容易再流入肝脏了，会淤积在外头，脾脏、食管、胃底、肠道的血液，都是要经过门静脉流入肝脏的。
既然肝硬化了，那么这些地方都可能发生淤血，脾脏淤血时间长就会导致脾大，后期还可能导致脾功能亢进，会出现一系列问题。
「你有没有吃抗乙肝病毒的药物。」老马问雷某。
「没有。」雷某老实回答。
「你虽然发现乙肝只有两个月，实际上可能好几年了，只不过没发现而已，否则不可能那么容易就肝硬化了。」老马说。
「必须得吃抗病毒药物，比如恩替卡韦、替诺福韦等，得先充分抑制乙肝病毒，才能减轻肝脏炎症，再减轻肝硬化。」
「医生，这么说，他脚肿可能还是由肝硬化造成的，是吗？」老两口问老马。
老马把他们带到抢救室外，避开雷某，说那也未必，可能是多方面因素，肾脏有可能，肝脏有可能，或者二者皆有。
老马告诉小两口，他这个肝硬化还不算很严重的，但不能再拖了，必须尽快给他抗乙肝病毒治疗。叮嘱他们明天就去挂感染科医生号，拿药回家吃。
并且强调，不搞好肝硬化，到时候发生食管静脉曲张破裂，会大出血的。或者后期发生肝癌。哪一个都没有好果子吃。
老马说得平淡，但老两口听起来闹心得很。
就在这时候，一个护士大喊起来。
马医生，患者呕血了，赶紧过来！

老马一听，心里咯噔了一下，本能地扭头就冲进抢救室。
只见雷某大口大口在呕血。
地上一滩都是血，被子床褥都是血。
几个护士手忙脚乱在处理。
一切发生得太快了。
刚刚他还好好地坐在抢救床上，连静脉留置针都还没打上。
老马脸色铁青，赶紧让护士帮雷某开通静脉通道（打静脉留置针，补液抢救用），快速补液，同时吩咐用上止血药，又让规培医生打电话给输血科，要血。
幸亏刚刚老马抽血的时候多勾了一项血型，否则到现在都没有患者血型，想输血都困难。
门口老两口看到这一幕，差点吓瘫软了，心急如焚。
老马毕竟是沙场老兵，见惯风雨，沉着冷静打电话给消化内科，让他们下来会诊，说抢救室有个乙肝肝硬化的年轻病人，呕血了，说不定是食管胃底静脉曲张破裂出血。
请消化内科会诊是对的。因为如果雷某真的是因为肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，那么立即做胃镜是有帮助的，一来能够明确诊断，二来能够止血治疗。
老马这才回过神来，想到要跟家属告病危了，说患者这个大口呕血，可能跟肝硬化有关。
肝硬化的话，外面很多血回流不顺畅，包括这个食管、胃底的静脉，它们也会曲张，到达一定程度会，这些静脉就会破裂，然后就大出血了。
如果不能及时止住血，患者可能因为失血性休克而死亡。
老俩口一听，顿时失声痛哭，问老马要怎么办才好。
老马安慰他们说别急，现在正在处理，看看能不能止住血。
同时也问道，考虑一下要不要上 ICU。
说到这里，老马又拨打了 ICU 的电话，说有病人在抢救，可能是消化道出血、失血性休克，需要支援。
刚好 ICU 当晚是华哥值班。
华哥是我们这 ICU 的主治医师，技术过硬，非常靠得住。
他跟老马的关系也特别好。
老马见是华哥，马上不客气了，你小子赶紧下来，看看要不要送你们科监护治疗，晚一步可能他都扛不住了。
华哥见情势危急，爬起来跟护士交代几句，就直奔急诊科了。
刚好消化内科医生也到了。
幸运的是，患者的出血似乎暂时稳住了，没有再继续呕血。
而且血压还能稳得住，就是心率比较快，120 次/分。
华哥走近病人，看了一眼地上那滩血，其中还有点食物残渣，看来确定是呕血无疑了。
究竟是呕血还是咯血（咳血）必须要区分清楚的，如果是呕血，那就是消化道的出血，如果是咯血，那就是呼吸道的出血，治疗和预后完全不同。
此时输血科的血液已经送过了，老马让护士立即挂上。多开通了一个静脉通道，加大马力补液输血。
老马把情况大致跟华哥、消化内科医生说了。
「这么说来，患者还是乙肝肝硬化导致食管胃底静脉曲张破裂出血，这个可能性最大了。」消化内科医生说。
华哥沉吟了一会，说可能性最大，但也不一定是。
老马有点愕然，说你小子还有别的想法？
华哥指着患者腹部 CT 片子说，可惜做的不是增强 CT，否则就能看到患者的胃底食管静脉到底情况如何了。现在只有做胃镜，直接把镜头深入患者的食管和胃脏，才能一探究竟。
说到这里，华哥放缓了语速，说奇怪的是，患者的验血结果，并没有提示肝硬化很严重啊，白蛋白、胆红素、凝血指标等都是正常。也没有腹水表现。
这样就有这么严重的静脉曲张破裂了？
消化内科医生点头，这也正是我有所疑虑的，按病程来讲，似乎还不至于这么严重。
如果不是，那又如何解释大呕血呢？
华哥诡秘笑了下，说你们没闻到他周身的酒味吗。
大家面面相觑，然后恍然大悟。
患者是个酒鬼了，这 1 个多月来天天喝那么大量的酒，完全有可能损伤胃粘膜，甚至导致胃溃疡，继而发生胃出血，这个可能性还是蛮高的。
至少看起来，比肝硬化出血要高。
「严重的酒精相关性胃溃疡出血，那也是非常恐怖并且要命的。」消化内科医生慢慢说。
「不管是肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血也好，还是酒精相关的胃溃疡出血也罢，这个胃镜还是必须要做的，搞清楚情况，再酌情止血治疗。」老马说。
最后三个医生商量决定，先把病人送到 ICU，密切监护，然后在 ICU 里面进行胃镜检查，如果发生特殊情况，就地抢救。
华哥跟老俩口说，要住 ICU，做胃镜，看看是什么情况，再决定治疗，搞不好患者还会继续出血，如果止不住血的话，可能失血过多死亡的。
这些话老马已经说过一遍了，如今华哥又说了一遍。
老俩口没有别的选择，只能答应上 ICU。
老马私底下跟华哥说，生死真的命中注定。
如果不是老俩口今晚硬是把病人拽来医院，那么在家发生呕血的话，可能就等死的份儿多了。
「这叫命不该绝。」华哥说。
那就看你们的了。老马说完后去处理其他病人。
当晚患者就被收入 ICU。
路上患者再次呕血，这吓了大家一跳，这前不着村后不着店的，如果真的发生严重的大呕血，真是叫天不应叫地不灵，还好，这次呕血量不多。
终于到了 ICU。
为了安全起见，华哥直接给患者做了气管插管，同时用了镇静药，目的是减轻患者痛苦。
万一患者还有大量呕血，也不至于堵塞呼吸道造成窒息。
对于危重患者来说，气管插管就是生命通道。
消化内科医生推着胃镜进来了。
手指般粗的胃镜从患者口腔置入，直达食管和胃脏。
到底是什么原因导致的呕血，马上就有分晓了。
华哥和消化内科医生紧紧盯着屏幕，大气不敢喘。
奇怪了，冲洗干净食管上的血迹后，发现整条食管还是很光滑的，没有见到明显的曲张血管啊，更加没有看到有血管的破口。
难不成，真的不是食管胃底静脉曲张破裂？
镜子继续往前推进，到达胃粘膜了。
一看，果然是胃溃疡啊。
在胃体那里有一个铜钱般大小的溃疡灶，里头还有小血管在渗血，这就是凶手了。
消化内科医生骂了一句粗口，干脆利落地给出血的血管上了个夹子，确保未继续出血后才退出镜子。
原来，患者真的是胃溃疡引起的大呕血，而不是肝硬化。
看来患者的肝硬化还是早期的，没有发生明显的食管胃底静脉曲张。
华哥把这消息告诉老倆口时，他们终于松了一口气。
如果没有再继续出血，明天拔掉气管插管，观察一下就可以转出 ICU 了。华哥说。
第二天，患者悠悠醒来，华哥评估情况后，把气管插管拔了。
没想到却出事了。
患者拔管后，情绪非常不稳定，嗷嗷大叫，护士过来劝说，还遭他踢了一脚。
眼看场面就控制不住了，华哥赶紧让护士拿一支咪达唑仑注射液，给他静推 5mg。
咪达唑仑是一种快速起效的镇静药，ICU 用得很多。一般病人用药后十几秒钟就起效了，马上安静下来。
这次却失败了，患者依然在乱动，若不是手脚被布单束缚住了，他就要下地把 ICU 拆了。
患者谵妄了。
华哥只好继续给他再推了一针氟哌啶醇，这是一种抗谵妄、精神失常的药物。
患者终于安静下来了。
华哥担心他激动后胃溃疡又出血了，还好没有发生，监测的生命体征还算稳定。
主任过来了，大家看了这个病人，纷纷讨论起来。
大家得知他是因为乙肝跟女朋友分手，又因分手又诱发精神障碍，喝酒又诱发胃溃疡大出血，纷纷感到惋惜。
看来咱们的医学科普做得还不够啊，一个小小的乙肝，竟然拆散了人家婚姻，啧啧啧。
乙肝又不是绝症，虽然目前还不能治愈，但是大把药物可以控制病情，而且价格都不贵，绝大多数正规治疗患者都不会发生肝硬化、肝癌的，怕啥呢。
再说，乙肝是传染病不是遗传病，将来孩子出生，注射乙肝疫苗后也不会得病啊，另一半接种了疫苗后也不会感染的了啊。
「真是无知啊。」有医生感慨说。
「这回搞出一个精神分裂症，那真的是亏了。」大家纷纷议论。
好像都忘记了，患者昨晚的大呕血以及死里逃生。
「好了，谈正经的吧。」主任开口了，「我刚刚检查过了，患者的左上肢肌张力比较高，这是有问题的，不知道你们看了没。」
肌张力，指的是患者肢体的肌肉张力，正常人肌张力正常，肢体活动自如，肌张力高的患者，感觉肢体绷的紧紧的，不容易展开（比如肘关节），甚至你掰不动，就像冻僵了一样。
听了主任的问话，华哥冷汗直流，昨晚都忙着管这个呕血、出血的问题了，一直没有查肢体情况。
只好主动跟主任认错，说有所疏忽了。
猛然间，又回想起昨晚老马跟他说的，病人走路姿势似乎有些奇怪（华哥没见过，第一次见面时病人就躺床上了），这回又联想到患者左上肢肌张力的异常，难不成患者脑袋出了问题？？
「一个精神分裂症的患者，治疗效果还不是很好，这里面可能有猫腻的，既往颅脑 CT 有吗？」主任问。
「有的，两个月前的颅脑 CT 没有看到肿瘤或者其他，不过只有报告，没有片子，片子还得等家属回家拿过来。」华哥说。
「不管怎么样，患者有精神障碍，肢体肌张力异常，首先就要排除颅脑器质性病变，不要被精神障碍蒙蔽了。」主任语重心长地说，「普通的精神分裂症不应该有肌张力增高的，除非吃了一些抗精神失常的药物，但如果是药物引起，应该是双侧肢体都有反应才对，不应该是单侧的。」
主任说得在理。
当天就把患者推出去做了头颅 CT，结果显示大致正常。
「既然患者现在生命体征稳定，消化道没有继续出血，头颅 CT 也没发现什么异常，再观察两天没事就转出 ICU 了。联系神经内科，让他去那边好好看看，我总觉得他这个肢体肌张力是有问题的，脑子肯定有问题，CT 看不到，不代表没事，他可能要做 MRI。」主任说。
很快患者所有抽血结果都出来了，乙肝两对半、乙肝 DNA 含量都出来了。
患者还真的是一个慢性乙型肝炎。
但他年纪这么轻，才 25 岁，怎么就肝硬化了呢？
一般的乙肝肝硬化，通常都是 30-40 岁以后了，40 岁以后更常见，30 岁以后也是有的，不治疗天天喝酒的更容易，但是极少有病人是二十几岁就肝硬化了啊。华哥心想。
难不成，患者肝硬化另有他因？
如果患者不是乙肝，又因为这个「乙肝」弄到这个地步，那就真的是罪过了。
华哥回顾了一下患者的所有检查结果，肝脏方面，目前也只有乙肝这个证据了，丙肝没有，自身免疫性肝炎也没有，胆汁淤积也不存在。
那会是什么呢？
事实上，导致肝硬化的病因也就十几种，常见的华哥都考虑到了，还有一些不常见的。
为了进一步弄清楚患者的肝硬化病因，华哥翻开了书本。
那本快被大家翻烂了的《内科学》教材。
华哥翻到肝硬化这章，一字一字看下去，突然看到了一个病：肝豆状核变性。
这个病一映入眼帘，华哥就跟触电一样，整个人不由得惊呼了一声。
3 年前，华哥收治过一个呕血的病人，那个病人先后辗转了消化内科、神经内科、ICU 三个科室，患者有肝硬化失代偿（晚期），大口大口呕血，做了几轮胃镜、介入都没办法止住血，后来确诊是肝豆状核变性。
但因为发现得晚，最终还是因为失血性休克而死亡了，患者当时才 30 岁。
如果不是因为今天翻书，华哥差点就忘掉这个病人了。
霎时间，华哥思绪万千，大脑高速转动着。
「如果患者不是乙肝肝硬化，而是肝豆状核变性导致的肝硬化，可以吗？」华哥自言自语。
患者有肝炎肝硬化，谁能确保一定是乙肝病毒引起的呢？
为什么就不能是肝豆状核变性这个病导致的呢？
或者说，患者同时有这两个病呢？
华哥把想法跟主任说了。
主任听完后，说我们还是尽量一元论解释病情，能用一个病解释的，就不用两个病，要知道，患者同时有两个病的可能性是比较低的。
「肝豆状核变性，能把患者的所有症状从头到尾解释得通。」华哥兴奋又激动地说。
「说来听听。」主任眯着眼睛笑着说。
华哥深吸了一口气，压抑内心的激动，把自己的分析跟主任说了。
肝豆状核变性这个病，本质是铜代谢紊乱，由于遗传方面的因素，导致患者体内铜离子排泄出了问题，大量的铜离子沉积在体内，尤其是沉积在肝脏、大脑、肾脏、眼睛等。
沉积在肝细胞里面，就会引起肝炎、肝硬化。
沉积在大脑的豆状核（基底节的一部分）里面，就会导致大脑功能障碍，大脑是控制肢体活动的，会出现椎体外系症状，比如肌张力障碍（患者左上肢肌张力增高），震颤，还有运动迟缓、行走姿势怪异等。
尤其是还会可能导致情感障碍和行为异常，患者会有情绪淡漠、幻觉、胡言乱语等，甚至被误以为是精神分裂症。
我们这个病人，应该是一早就有过量铜离子沉积了，所以会有肝炎、肝硬化，当然不排除同时有乙肝。
我们国家乙肝携带率有 10%，随便拿个石头往窗下一扔，都可能砸到乙肝携带者，所以他完全可能同时有乙肝。
但我估计，乙肝病毒对他的肝脏损伤不是很大，损伤更大的应该是铜离子沉积。
女朋友分手后，对他确实是个打击，在这个打击下，原本就有铜离子沉积的大脑瞬时发病了，开始有精神症状，同时有肢体活动异常，昨晚他父母也说了，是这段时间才出现的走路姿势古怪，以前没有的。
单纯的精神分裂症，肯定不能解释肢体活动障碍，除非有一个神经系统的疾病，同时引起了精神障碍和肢体活动障碍。
主任听完后，觉得华哥分析有些道理。
不管这么样，今天就给他抽血查铜蓝蛋白和铜离子浓度吧，顺便也留尿，看看尿酮高不高，如果真是这个病，那比乙肝还糟糕啊。
「同时引起肝硬化和大脑改变的疾病，我能想到的就是这个肝豆状核变性了。」华哥说。
「让神经内科过来会诊看看吧。」主任说，「那个，让感染科也来看看。」
当天下午，神经内科医生过来了，肉眼观察了患者的瞳孔，说如果真的是肝豆状核变性的话，多余的铜离子也会沉积在患者的角膜与巩膜交界处，呈现一个绿褐色的环形。
我们把这个称之为 K-F 环，如果有 K-F 环，诊断基本都可以确定了。
可惜，神经内科医生没能在患者的眼睛上看到这个 K-F 环。
可以找眼科，让他们用裂隙灯看看，或许能看得出来。
不久，感染科的老师也来了。
看过患者情况后，说慢性乙型肝炎的诊断应该是没问题的。
至于是不是乙肝导致的肝硬化，不好讲，可能是，可能不是。
临床上的确很少有 25 岁就乙肝肝硬化的。
多数还会合并其他的问题，比如长期吃药伤肝或者长期酗酒导致，这个病人酗酒时间不算长，还不至于酒精性肝硬化。
不管是不是乙肝导致的肝硬化，抗病毒药还是得吃，宁可杀错不可放过。
「现在这抗病毒药都进医保了，每个月就几百块钱，国产的甚至还不用一百块钱，都吃得起。」感染科老师跟华哥说。
感染科老师听说患者因为乙肝而弄到这地步，也是唏嘘不已，临走前说还是得大力科普啊。
第二天，检查结果出来了。
血清铜离子、铜蓝蛋白果然是降低的。
华哥长叹了一口气，看来诊断是板上钉钉了。
血里面的铜离子之所以减少了，是因为都沉积到肝脏、大脑等组织去了。
很快，尿铜含量结果也出来了，24 小时尿铜含量显著增加。
神经内科医生再次会诊，认为诊断可能性相当高了。
但由于患者家里没有类似疾病，还不敢一定下定论，要华哥请眼科会诊，用裂隙灯看看能不能看到患者眼睛里面有这个 K-F 环。
如果有，那就证明有过多的铜离子沉积在角膜-巩膜交界处，届时，就真相大白了。
华哥把这个结论告诉了患者父母，他们得知后都非常惊讶，又恐惧，毕竟这是个遗传病啊。
下午，华哥陪患者去了一趟眼科。
以防患者又有精神症状发作，华哥手里揣着氟哌啶醇和咪达唑仑。
眼科医生裂隙灯一上场，结论就出来了。
患者双眼都看到了 K-F 环。
自此，肝豆状核变性，确诊无疑。
患者得知自己是肝豆状核变性后，忧心忡忡。
华哥安慰他，起码我们知道了，你的精神障碍是这个病引起的，只要给予适当的排铜治疗，把肝脏和大脑里面的铜离子祛除出来，情况会大为好转的，精神障碍也会好转，甚至消失。
至于乙肝，那其实不是个大事情，按感染科医生给的方案长期吃药就好了。
患者最终转去了神经内科。
经过一段时间的排铜治疗后，患者病情大为好转，再也没有精神症状。
而华哥把这个病例告诉老马时，老马感慨道，还是见识少啊，当时只能想到乙肝、酒精等原因导致的肝硬化和呕血，没想到到头来是一个铜中毒病，还是个遗传病。
没想到，一个乙肝引出这么多问题。
那么他的蛋白尿，也是这个病导致的？
华哥笑着说，是的，铜离子也可以在肾脏沉积，导致蛋白尿、氨基酸尿等，肝脏、肾脏的损害协同作用下导致水肿。
若不是这个水肿，患者可能在家就没命了。
科普小课堂：如何科学对待乙肝？
首先，大家要明白一点，乙肝真的不是绝症。
咱们国家有将近 8000 万的乙肝病毒携带者，他们不是肝炎，不需要治疗。而有 2000 万真正的慢性乙型肝炎患者，这部分乙肝患者只要正确抗病毒治疗，绝大多数都不会发生肝硬化、肝癌。但如果放任不理，会有 20% 的患者进展为肝硬化。
其次，乙肝不是遗传病，是传染病。乙肝病人正常结婚生子，是没有影响的。
现在新出生的孩子都强制性注射乙肝疫苗，所以近年来乙肝的感染率已经将到非常非常低。乙肝爸爸一般不会把病毒传染给孩子，乙肝妈妈传给孩子的几率相对大，但只要妈妈正规抗病毒治疗，孩子出生后接受疫苗接种，传染的可能性就降到最低。即便孩子感染了，大多数也是携带者，而不是真正的慢性乙型肝炎。
妻双方如果有一方是乙肝，另一方是正常人，只要另一方及时接种疫苗，产生了保护抗体，那么就不会被传染到。即便被传染了，成人的免疫力比较强，也会杀灭乙肝病毒，从而获得抗体，多数不会发展为乙肝。
再次，乙肝患者一定要积极治疗，少喝酒甚至戒酒，做好身体养护。
乙肝患者，为了不发生肝硬化、肝癌，一定要抗病毒治疗，坚持抗病毒治疗目前是全世界共识，任何祖传秘方都是不靠谱的。
酗酒真的是不好，即便只有 1 个月，都可能对胃造成很大的损伤。即便是小量饮酒也没有好处，并没有传说中的保护心血管功能，那是谣言。但是，情浓之时不喝点酒又没气氛，所以，适当喝一点点问题不大的，但绝对不要说有好处。
最后，友情提示大家～精神分裂症有可能是某些神经系统疾病引起的，要查清楚，不要发生冤假错案。
本帖来自爱盲客户端

cyec

206楼 cyec说：
第三个故事


感冒了怎么办：超过一周要警惕
说一个我在急诊科遇到的女病人，是个年轻女生。
她的抢救情况，不仅会给很多女孩子深刻教训，也给了我们医生很多经验教训。
女生姓关，26 岁，在一家网游公司上班。
两周前开始咽痛、咳嗽，她以为只是个普通感冒，就自己去药店买了点感冒药吃。
结果效果不好，拖了两周，越来越不舒服，浑身无力，干什么都觉得累。
更让她担心的是，开始有些头晕了。
她跟男朋友住一起，男朋友得知情况后很着急，意识到这很可能不是感冒那么简单，半夜带她来了我们医院急诊科。
当天，刚好是我们熟知的老马医生值班。
听到关女士说有头晕，肢体乏力等情况，老马立马警惕起来。
毕竟普通感冒持续时间不会这么长。
而且患者表示，四肢没力，头晕，这就很不对劲了。
老马立即安排了颅脑 CT 检查，先排除脑出血、脑梗死再说。
虽然面前是个年纪轻轻的女孩子，从年龄来讲，发生脑血管意外的可能性偏低。
但急诊科意外无处不在，老马作为一个老兵，自然知道小心驶得万年船的道理。
同时听诊了心肺，似乎没有异常发现。
又把患者生命体征测量好了。
结果出来，血压只有 86/50mmHg，量了好几次，结果都差不多，患者的确是血压偏低。
为什么会有这么低的血压呢？
正常成年人收缩压多数在 100-120mmHg 之间，可关女士的收缩压只有 80-90mmHg，这肯定是有问题的。
尤其是，她还有头晕症状。
老马问她，是不是一直血压都偏低，还是说就这两天偏低。
如果是一直血压偏低，那就不是紧急问题。
如果只是这两天血压才偏低，那就意味着疾病比较严重，可能有些麻烦。
这里也要跟大家小小科普一下。
遇到低血压，同时伴随有头晕，黑蒙等症状，就一定要去医院看，排除大脑、心脏、血管等方面疾病。
关女士告诉老马，自己懂事以来，体检测量的血压都是偏低的，以前也没有什么不舒服，所以没处理。
不过她从小就怕冷，而且冬天手脚比较冰冷。
看过中医，说是气血虚，吃过一些药，效果不是很好，后面就不管了。
血压低原因很多，老马告诉她，有些会顷刻毙命，有些则可以缓一缓。
目前来看，还是不能排除低血压导致的头晕，CT 必须做。
就在这时，关女士的男朋友神色慌张地说了个事儿。
他把老马拉到一边，悄悄跟他说，两年前，病人流产过一次，不知道跟这次头晕有没有关系。
老马本想数落他两句，没准备好要孩子的时候就做好安全措施，这样一搞，到头来受害的还是女孩子。
但转念一想，这时候说这些也于事无补，眼下最着急的是，是赶紧查出病因。
老马告诉他，一般来说，人流或者药流都是比较安全的，不至于产生这么严重的低血压、头晕等。
而且这件事都过去那么久了，要真的有问题，早就该发生了，不会等到今晚。
「先把 CT 做了。」老马边开单边说。「今晚估计你得留在急诊室了，不要回家，以免有意外。必要的时候可能还得住院。」
做 CT 之前，老马还安排护士给病人抽了几管血送检验科，做血常规、肝肾功能、心肌酶等常规检查。
「有没有胸闷、心口不舒服的表现。」老马问道。
「没有，但有时候觉得胸口这里会有点不舒服，深呼吸就好一些了。」患者回答。
老马嗯了一声，没再说话。大脑快速飞转，思考着各种可能性。
为了安全起见，老马亲自陪同关女士去做 CT，还让护士准备好了抢救药箱。
CT 做完了，老马大致看了一下片子，头颅没有明显异常，起码没有看到大面积的颅脑出血。
但有没有脑梗死，此时的 CT 是看不出来的，必须得等 24 小时后再复查才好判断。
然而，就在关女士准备起身离开 CT 床的时候，她一个踉跄，直接倒在男朋友怀里。
而且看起来脸色苍白，气若游丝的样子。
这可吓了老马一跳，赶紧扶她上转运床。
测量血压，血压 80/40mmHg。
「先回到抢救室再说。」老马示意。
CT 已经排除了脑出血了，患者那么年轻，既往没有高血压、高血脂的情况，也不大支持脑梗死。
不是脑部问题，那么，是不是心脏的问题？
「你以前有没有过心脏的毛病。」老马问关女士。
关女士说没有，以前公司有体检，也做个心脏彩超，没说心脏有问题啊。
如果是心脏有问题，比如心脏收缩功能不好，不能很好泵血，也会导致血压低、头晕等表现的。
「给她做个心电图。」老马嘱咐身边的规培医生。
心电图做完了，没啥事。就心率偏快一点，110 次/分。
经过补些液体和休息后，关女士头晕的情况也缓和了些许。
检验科速度很快，刚刚送过去的血标本已经有结果了。
老马迫不及待看患者的心肌酶相关指标，结果显示都是正常的，这才松了口气，看来真的不是心脏的毛病。
可是，如果不是大脑、心脏的问题，那么会是什么导致患者低血压、头晕呢？
老马思绪没有停过，一直在反复分析。
年轻女性，尤其是之前还有过一次人流史，老马对这类病人慎之又慎的，因为吃过亏。
之前一个腹痛、头晕的年轻女性，没有及时识别出来，患者一口咬定没有性生活，所以没做妊娠相关检查。
后来被证实就是宫外孕破裂出血，老马险些葬送了自己的职业生涯。
教训深刻啊。
如果眼前这个关女士，也是宫外孕呢？而且也是破裂出血了呢？
虽然患者没有腹痛现象，但宫外孕就一定要有腹痛吗？
除了大脑、心脏的问题会导致这些后果，出血、休克也是会这样的。
老马的大脑在飞速运转。
他有些懊恼，因为一开始是先考虑了患者大脑和心脏的问题，差点就漏掉了，患者有妇科方面疾病导致休克的可能了。
「老师，要不要给她做个尿妊娠试验。」规培医生问。
「不着急，先看患者血红蛋白有没有掉再说。」
结果显示，患者血红蛋白还真的是偏低，105g/L，红细胞计数也是低了不少。
看到这些，老马内心更加纠结了。
继续往下看结果，电解质显示钾离子偏低一点，3.3mmol/L，其余没异常了。
「钾离子偏低也是会导致肢体无力的。」老马跟规培医生说。
钾离子参与了人体肌肉细胞的活动，钾离子缺乏，肢体会无力，甚至会导致瘫痪。
患者这几天胃口不好，吃得不多，导致钾离子摄入减少也是可以解释得通的。
钾离子水平偏低，也能解释肢体无力情况。
老马开门见山问关女士，最后一次月经什么时候完的。
关女士没想到医生会问这个问题，有点难为情，支支吾吾，但还是告诉老马了，说一个星期前干净了。
如果这是真话，那绝对不可能是妊娠了。
月经刚走，还没到排卵期，不可能怀孕。
但出于安全着想，老马还是让她留了一管尿，送检验科，查妊娠试验。
关女士也算配合，留了尿。
结果很快出来了，阴性的。
她没说谎，真没怀孕。
排除了这个可能，事情又变得一筹莫展。
老马更更警惕了，问关女士，是不是一直都有点轻微贫血。
关女士说以前体检的确是有些贫血的，但不严重，老中医说过她气血虚的，吃了很多药，但感觉用处不大。
这些话她一来就说过了。
患者轻微贫血，但如果平时就有，就跟今晚的症状无关。
老马一时陷入了困境，实在想不出什么原因解释患者的低血压和头晕。
思来想去，老马把注意力放到了另一种可能，神经系统疾病上来。
想来想去，还是它的嫌疑最大！
尤其是患者还有肢体乏力，这很容易让人联想到神经的问题。
于是老马立刻通知了神经内科值班医生，让他下来看看，说有个低血压、头晕、肢体乏力的年轻女病人需要会诊。
神经内科值班医生也不含糊，没一会就到了急诊科抢救室。
了解完病史后，说不能彻底排除脑梗塞可能，现在这种脑血管疾病都年轻化了。
明天可能要做个颅脑 MRI（也就是咱们常听到的核磁共振，能很清晰地看见大脑情况）或者脑电图看看。
那就住院吧，这样回家实在不稳妥。
当晚神经内科腾出床位，把关女士安排上去了。
晚上总算平安度过。
第二天主任查房，听说关女士怕冷，血压也偏低，头晕，四肢容易冰冷，首先要考虑到要给她查甲状腺功能指标，搞不好这是个甲状腺功能减退症（甲减）。
这是内分泌科的疾病，可不是在咱们神经内科的疾病。
「你看她整个人精气神不是很够，反应似乎有些迟钝，而且你看她的皮肤，比较干燥。」
主任指着关女士的手臂跟众多医生说，
「不要以为送到咱们神经内科来的病人，就都是神经内科疾病啊。急诊科有时候忙成一团糟，不能及时鉴别出患者的诊断也是情有可原的，但咱们要好好把关。」
关女士告诉主任，自己这段时间四肢关节似乎都有些不舒服，不知道跟这个低血压有没有关系。
主任听完后，有些兴奋，跟众人说，甲减除了会有乏力、疲惫等，还会导致关节疼痛的，这点大家可以回去好好翻翻书。
「我们先给你抽点血，查甲状腺功能，看是不是甲状腺出了问题。如果是甲状腺功能不足，甲状腺激素分泌不够，也是会导致低血压、头晕、乏力、关节疼痛的。」主任告诉关女士。
「当然了，颅脑 MRI 和脑电图也还是要做的。」主任发话。「今天暂时对症支持治疗为主。」
第二天甲状腺功能结果出来了，正常。
关女士并没有甲减。
但新发了一个情况，护士一早给她量体温，37.9°C，有点发热了。
MRI 太多人预约，暂时排不上。
但是脑电图结果回来了，提示广泛明显异常。
这可是个重磅发现啊。
管床医生发现患者有低热，再加上脑电图的表现，更加怀疑是脑袋的问题了。
又因为患者说两周前有过咽痛、咳嗽等上呼吸道感染表现，现在又有肢体乏力、血压低、头晕，不得不考虑病毒性脑炎啊。
主任也同意了管床医生的分析。
到这里，病情总算是有点眉目了。
病毒如果侵犯大脑，一般是先从呼吸道或者胃肠道进来的，所以患者一开始会有呼吸道感染症状。
虽然多数是小孩子发病，但大人也是有可能发生病毒性脑炎的。
「但也有疑点，患者似乎没有明显的脑膜刺激征。」管床医生说。
如果真的是病毒性脑炎，脑子里面有炎症，那炎症多少都会波及到脑膜。
如果脑膜受了刺激，患者应该会有头痛、脖子僵硬等表现的，但患者似乎没有。
主任沉吟了一会，说，「不见得每个病人都那么典型。可以观察，警惕她随时有呕吐、颈强直等脑膜刺激症状。」
没想到，意外先来了。
关女士说要上厕所，男朋友扶她去。
结果一站起来，就头晕目眩，一阵黑蒙，整个人直接瘫倒在地，男朋友扶都扶不住。
吓得他赶紧喊救命。
几个医生护士闻讯匆匆赶来。
现场给关女士量了血压，只有 70/30mmHg。
糟糕了。
更糟糕的是，大家一时半会搞不清楚，为什么会发生这样的事情。
主任也是眉头紧皱。
但现在不是找原因的时候，先得抢救。
救命。
几个医生把关女士抱上病床，接好了心电监护。
快速补液，力求把血压快速提上来。
同时让人把 ICU 医生请来会诊。
这么低的血压，肯定不是寻常疾病，即便是甲减、脑炎，也不至于闹成这样啊。
没过多久，关女士悠悠醒来，但人还是很虚弱。
关女士男朋友眼睛都红了，刚刚那一幕，真的是差点把他吓死。
ICU 医生到了，这次来的是华哥，我们大家都熟悉的 ICU 主治医师。
华哥快速了解了患者病情，看到现在血压已经稍微好一些了，一时半会应该不会有性命之忧。
「我觉得像是体位性低血压。」华哥说，「但也不能排除心脏的疾病，看来得请心内科会诊看看。现在患者病情有些波动，如果家属同意，可以到 ICU 密切监护。」
ICU 是专门监护治疗这类病情危重的病人的，但华哥短时间内也没办法对患者的病情做出准确评估，只能多请不同科室医生会诊。
心内科医生到了，又拉了一次心电图，没有异常发现。
但心内科医生说，这次心电图没事，不代表患者真的没有心脏的毛病。患者有可能是突发突止的心律失常，发作时心脏功能迅速受损，供血不足。
关女士表示，发病当时，没有明显的胸口不舒服表现。
这让心内科医生有些犹豫，建议做个 24 小时动态心电图吧。
甚至都要到心内科做心电生理检查，进一步评估到底有没有心律失常可能。
另外，心脏彩超还是有必要做一个的。
心脏彩超当天就做了，结果几乎都是正常的。
说到这里，再给大家简单科普一下，这个心脏彩超到底是怎么回事。
如果把心脏比喻成一个房子，那么心脏肌肉就是墙壁，心脏电传导系统就是电路，心脏血管就是水管。
彩超能看到的是心脏肌肉（房子的墙壁），看不到电路，也看不到水管。
心脏彩超没问题，只能说明心脏肌肉没问题。
要想看心脏电传导系统（房子的电路）是否障碍，最简单的就是心电图，然后是 24 小时动态心电图，继而是心电生理检查。
那怎么看心脏血管呢（房子的水管）？
要么做血管 CT，要么做血管造影。
心内科医生认为患者的心脏血管应该没问题的，毕竟年轻，没有其他高危病史。
但是电路的问题，的确需要进一步深究。
就在大家都提心吊胆的时候，患者又出问题了。
这天早上，患者刚吃完早餐，突然头晕再次加重，并且感觉到胸痛了，这是以往没有发生过的。
关女士也很紧张，越是紧张，头晕越严重，胸痛更明显。
一量血压，78/40mmHg。
脸色苍白。
管床医生有点发慌，赶紧继续补液。
只要不是心脏的问题，患者低血压，补液总是没错的。
及时补充血管内血容量，有利于提升血压。
然后再次请 ICU 会诊。
关女士男朋友有些生气了，责怪管床医生，为什么住院这么多天了，还是没找到头晕、低血压的问题？
这个检查、那个检查都做了不少了，那么到底会不会看病。
语气有些难听了。
管床医生也是年轻人，一听这话，顿时也火大了。
瞪着他说，如果不满意，现在可以办理出院，转院走人。
主任闻讯赶来，教训了管床医生，说家属这时候脾气不好是可以谅解的，你跟他计较什么啊。
管床医生有些委屈，但还是跟关女士男朋友当面道歉了。
关女士男朋友也不是故意找茬，实在是担心啊。
「现在最关键是稳住病情，对症下药。」主任安慰他们。
话刚落音，患者开始翻白眼，抽搐了。
这吓到了众人。
「这是什么情况，是癫痫发作吗？」管床医生低声问主任。「之前做的脑电图提示广泛异常，不会真的导致癫痫发作了吧。」
关女士男朋友见状，更是急得大吵大叫。
越是情况危急，越需要冷静。
癫痫发作在主任眼里也不是什么难事，毕竟这是在神经内科呢，天天都处理癫痫。
难就难在，患者血压这么低啊，为什么血压这么低也还搞不清楚。
要打断癫痫并不困难，给推 10mg 安定针（地西泮，一种镇静抗癫痫药物）就可以了。
问题是，这安定针一推下去，患者的血压肯定会进一步垮掉，那时候可能就收不了手了。
主任稍一迟疑，让护士抽一支安定针过来，同时准备把升压药挂上去。
双手准备，安定针一推，同时升压药挂上去。
为今之计，只能这样了。
最怕就是患者心跳停了。
如果心跳停了，那性质就完全不一样了。
即便抢救成功，恢复了心跳，大脑也是有过短暂缺血缺氧的，会有多大程度上影响大脑功能，那就不好说了。
总之，千万不要发生心跳停止的事情。
紧要关头，ICU 主治医生华哥急匆匆赶到了。
上一次也是他会诊。
主任见华哥来了，征求他意见，患者现在血压这么低，又有抽搐，安定针推下去肯定血压会更低，你觉得我这个升压药剂量够不够。
抢救休克、血压低、昏迷等病人，自然是 ICU 的医生更有经验。主任也明白这点。
华哥迅速评估了情况，说应该没问题，用了再说，不够再加。
管床医生说，这次患者除了头晕加重，还有胸痛，看来还是不能排除心血管方面的问题。
本来今天下午就打算转过去心内科的，没想到又发生了这事。
「这病人可能得去 ICU 了。」华哥缓缓说道，「我们得尽快把血压提升来，否则到时候脑子损伤了就麻烦了。」
关女士男朋友就在旁边，听华哥说了这句，当即表态，说同意去 ICU。
安定针推下去了。
患者的抽搐迅速终止，真的是立竿见影，但人的意识还是不清的。
华哥几个人紧紧盯着血压，生怕血压提不上来，还好，重新测量的血压有 80/50mmHg 了，说明升压药起效了。
华哥留意到，患者测量血压的袖带是绑在左上臂的，他把袖带换到患者右上臂，重新量了一次血压。
这次的血压值，却让在场所有人目瞪口呆。
右上臂测量的血压是 148/90mmHg。
这个血压明显是很高的啊，跟左上臂测量的完全不一样。
主任也不敢相信这是真的。
华哥给患者换一只手测量血压，本来也没抱什么希望，但既然说患者有头晕、胸痛，那么还是要警惕心内科疾病的。
心内科疾病当中，又以急性心梗、主动脉夹层最为致命，心梗的可能性几乎为零了。
因为之前做的心肌酶都是正常的，心脏彩超也没有看到明显肌肉活动异常。
但是主动脉夹层还是不能排除的。
部分主动脉夹层患者，如果夹层累及一只手臂动脉，那势必会导致这只手的血压降低，另一只手是正常或者偏高的。
正因为考虑到这点，华哥才会给患者重新测量右上臂血压。
但他也没有想到，会有如此重大发现。
「不会是药物导致的吗？升压药发挥作用了？」管床医生提出疑问。
为了证明不是药物的缘故，华哥又把血压计袖带绑回左上臂，重新测量了一个血压，只有 82/40mmHg。
相差不到一分钟，两只手的血压相差如此巨大。
这肯定是有问题的。
而且肯定是心血管系统的问题。
主动脉夹层首当其冲。
终于快揭破谜题了，大家都异常激动。
但同时还是非常担心，患者这么低的血压，真怕她随时出问题。
另外，要证明是不是真的主动脉夹层，必须要送去 CT 室做胸腹部 CTA（血管造影）。
「这么看来，患者极有可能是主动脉夹层了。」管床医生松了一口气，望着华哥说。
他内心是非常感激华哥的，若不是华哥这个看似多此一举的小动作，大家现在都还蒙在鼓里呢。
华哥犹豫了一下，说那也未必。
管床医生又蒙了，他是一个神经内科医生，没怎么见过主动脉夹层的病人，但书上都说双侧血压不对称的时候，肯定要警惕主动脉夹层的。
主动脉指的是胸腹里面最大最粗的那根动脉，它发自心脏，然后一路分出很多分支，照顾全身各个脏器的血液供应。
如果某一段血管出现夹层了，那么血管腔势必会狭窄了，这时候真正流过血管腔的血液会少很多，很有可能患者的左上臂腋动脉发生夹层了，否则不会出现这么低的血压。
「患者头晕，也可用主动脉夹层解释啊，颈动脉供应大脑供血，如果主动脉夹层累及了颈动脉，那就会出现头晕、低血压甚至瘫倒、抽搐等表现。」管床医生自言自语分析着。
这时候，患者的血压稍微稳定一些了，但人还没醒，估计是安定针（镇静药）的缘故。
华哥说了自己的看法，说见过不少主动脉夹层的病人，基本上都是中年人以上的，而且男性多见。
而且多数都会有高血压、高血脂等基础疾病，这些疾病会导致血管条件变差，容易发生夹层。
但这个患者，才 26 岁。
太年轻了。真的不像。
主任缓缓舒了一口气，接过华哥的话，说你是考虑另有他因？比如多发性大动脉炎？
华哥笑了，说正是此意。毕竟还是主任见多识广。我也是猜测而已。
华哥继续说，我看她这几天都有低热，而且血沉是偏高的，这要么是感染，要么是肿瘤，要么是自身免疫性疾病，其他感染指标不高，感染可能性小，而且没有确切的感染病灶。
肿瘤的可能性更低了，这么年轻，胃癌、肺癌、肠癌、乳腺癌、宫颈癌的可能性还是很小很小的。
但自身免疫性疾病就常见多了。
而多发性大动脉炎这个病，就爱找这些年轻的姑娘们。
华哥表示，这病他以前见过，印象特别深刻。
「我刚刚摸了患者左手桡动脉，桡动脉搏动很差，虽然收缩压还有 70-80mmHg，但是桡动脉搏动很弱，而右侧桡动脉搏动基本正常，显然这血管是有问题的。」华哥继续说。
管床医生一脸惭愧，由始至终，他都还没有摸过患者的脉搏（桡动脉）。
作为一个管床医生，他这次失误了。
但好在，有人及时补了锅。
主任认同华哥的分析，这个多发性大动脉炎病因不明，可能是自身免疫紊乱有关，可能是感染了链球菌、立克次体等后引发的抗原抗体反应。
总之结果就是，自身免疫系统攻击自己的大血管，导致血管发生炎症，甚至血管腔闭塞。
如果刚好是颈动脉狭窄或者闭塞，那么会导致大脑缺血、黑蒙、甚至抽搐、昏迷等表现。
如果是上肢动脉闭塞，那就会导致肢体缺血继而乏力，低血压也能解释得通。
甚至患者的关节疼痛也可也解释，这是所有自身免疫性疾病的共性了，肌肉关节疼痛。
咱们一开始还以为是甲减导致的关节疼痛呢。
更重要的是，这个病真的喜欢发生在青年女性身上，可能跟雌激素水平过高有关。
因为有人做过研究，长期应用雌激素后，动脉壁真的会有损害。
当天患者病情稍微稳定了，推出去做了头胸腹 CTA。
这是一个注射造影剂后做的头胸腹 CT。
注射造影剂的目的就是为了更加突出血管。
不管是有夹层，还是血管狭窄，都能清清楚楚地显示出来。
结果正如华哥和主任分析的那样，患者的胸腹主动脉有多根血管内壁发生病变，甚至部分已经非常狭窄。
主动脉内壁没有形成夹层，不是主动脉夹层。
那就非常可能是多发性大动脉炎了。
第二天，相关自身免疫性抗体结果也出来了。
抗主动脉抗体和类风湿因子都是阳性、抗链球菌溶血素「O」滴度增加。
这都进一步证明，这是一个自身免疫性疾病。
病人最终不用去 ICU 了。
主任让请了血管外科、风湿免疫科、心内科医生过来会诊，大家充分评估患者情况后，同意多发性大动脉炎的诊断。
风湿科医生说，前几天才碰到这样一个病人，也是年轻女性，30 岁，四肢关节痛，发热。
我们护士姑娘比较细心，一来就给测量了双侧上肢血压，发现差距很大，赶紧给推过去做了 CTA 了。
最终也是诊断多发性大动脉炎，不是主动脉夹层。
主任笑着说，这次是我们的失误，天天都处理中风、癫痫、脑炎、帕金森等疾病，有时候思维局限了，不像你们，专门搞疑难杂症，思路开阔。
一席话惹得几个大佬哄堂大笑。
诊断是一回事，治疗又是另外一回事。
风湿免疫科医生说，因为病因不明，无法根治，只能按照自身免疫性疾病处理了，糖皮质激素和免疫抑制剂是关键的。可以同时用些扩张血管的药物，改善脏器缺血。
要不要手术呢？大家疑惑。
血管外科医生说，如果药物治疗效果不好，后期还是要考虑手术的。
经过商量，关女士最终被转入风湿免疫科。
治疗后病情有所好转，再也没有发生头晕、肢体乏力等情况，血压也有一定程度的改善。
困扰关女士那么多年的问题，原来是这个多发性大动脉炎。
后来华哥把这个病例后续告知老马，老马一脸羞愧，说真的想不到是这个病。
当晚排除了脑血管意外、心脏问题、妇科出血问题就送上去了。
看来，经验还是不够啊。
科普小课堂：年轻人感冒会有什么症状？什么时候要去医院看？
出现这些症状，可能就不是普通感冒了，要及时就医！
一般来说，普通感冒会出现的，都是咽痛、咳嗽、发热等常见症状，不超过一个星期就会好。如果超过一个星期还没好，一定要去医院看了！
另外，如果感冒的时候发现肢体特别没力气，这也是不对劲的。
感冒会有一点疲惫，但不至于手脚无力，如果这样，也要及时去医院查找原因。
年轻人低血压需不需要担心？要怎么处理？
一般来说，正常成年人血压是 100-120/60-80mmHg，如果血压偏低，比如说 90/50mmHg，但如果没有明显的不舒服，也是可以观察的，不一定要治疗。
可以通过加强运动锻炼、足够的营养支持，或许会有帮助。
如果低血压同时伴随有头晕，黑蒙等症状，就一定要去医院看，排除大脑、心脏、血管等方面疾病。
医生看病是不是都会犯错？
一些比较复杂的病例，诊断过程往往不是顺利的。医生一开始可能会出错，家属会比较着急，可以理解，但是还是需要给医生点时间。
大家尽量避免正面冲突，疾病是敌人，医生和病人、家属才是战友。
本帖来自爱盲客户端

cyec

207楼 cyec说：
第四个故事

认识宫外孕：女孩子腹痛，要考虑什么疾病？
去年急诊值班，接诊过一个女孩子。
腹痛不止，怀疑宫外孕，但她说自己正来大姨妈呢，不可能怀孕。
但其实这是个误区，里面有个巨大的坑。
这个在急诊科遇到的女孩子，让我终身难忘。
她的这次腹痛，差点要了医生的命。
女孩姓赵，27 岁，大概是傍晚时，跟男朋友一起来的。
那天我值班。
来的时候，已经在家腹痛好一会了，吃了药，效果也不好。
本来也没怎么放在心上。
但刚好明天小情侣准备出国游，为了不耽误行程，所以来急诊看看到底什么情况。
一问才知道，已经痛了两天了，但是微痛，不是太剧烈，就是不大舒服。
她指给我看，是肚脐偏小一点位置痛得最明显。
仔细检查，排除了一些常见的腹痛病因后，我问了她一个关键的问题。
「月经来了吗？」
「来了，大姨妈来了一天了。」她可能觉得我的问题有些唐突，看起来有点别扭。
「准时来了？」我继续问。
「那没，倒是晚了几天。」她说，「但终究是来了。」
这话回答得有点奇怪，我瞄了一眼她身边的男朋友，俩人动作亲昵。
接着问了一句：有没有过性生活。
她嗯了一声，算是肯定了我的问题。
我大脑快速飞转，这种育龄女性，有过性生活的，又有腹痛，必须要考虑一个已经算是常见的疾病了，宫外孕。
以前误诊宫外孕是很多的，因为感觉不常见。
但是不知怎地，近些年来，大家都觉得宫外孕越来越常见了，出去开会同行交流也都这么认为。
所以大家对宫外孕的警惕提高了。
但这位女患者已经说月经来了，虽然晚了几天，但还是来了，是不是就说明，受孕的可能性不存在了？
否则不会来月经了。
当然不是。
这里面，隐藏着还有一个巨大的坑。
很多女性，会把阴道出血统一认为是来月经了。
尤其是经期前后的阴道出血，更容易被误认为这就是大姨妈探亲来了。
没错，多数情况下，经期前后的阴道出血都是月经来临。
但少数情况下，可能仅仅是阴道出血而已，而不是真正的月经。
想到这一层，我决定继续追踪月经这条线。
问她月经来了几天了，每天的量大不大，颜色跟以前是不是一样。
她愣了一愣，说这次有点不一样，迟了 3 天。
而且月经来了一天，就断了，今天又没怎么见红了，卫生巾都没怎么换。
还小声吐槽说，找个时间可能得去妇科看一看。
她这番回答，让我突然就警惕了起来。
这很可能，不是来月经，而是宫外孕引起的阴道出血啊。
情况紧急，我直截了当地告诉她，得留个尿，做个妊娠试验，排除怀孕可能，尤其是宫外孕。
姑娘当时有点蒙，根本不知道宫外孕是什么。
我告诉她，就是说受精卵没有在子宫着床，而是在输卵管或者别的地方就安营扎寨了，这就叫宫外孕。
宫外孕也可能引起腹痛的，如果误诊会比较可怕，所以我得小心一点。
我跟她表明了我的担忧。
但女患者一脸不解，表示自己不可能会怀孕啊，月经都来了啊。
语气听起来，不大乐意。
「你这次的月经异于寻常，还是要谨慎的。昨天的月经，可能仅仅是阴道出血而已，这也可能是宫外孕的一个症状。」我告诉她。
姑娘还是不相信。
她又告诉我，她跟男朋友上次同房，是在安全期。
「哪有绝对的安全期。」我问她，「做安全措施了吗。」
「事后吃了紧急避孕药。」她回答。
「有没有戴套」？我接着问。
「没有。」她有点难为情，瞟了男朋友一眼。
看得出，姑娘对没带套这件事也有点不高兴。
我大致猜到了，估计是男朋友不喜欢戴套。
「大概多久吃的紧急避孕药？」我得把所有细节抠清楚。
「第二天吧。」她回答道。
「当时也觉得有些不放心，不想怀孕，所以第二天就吃了一片。人家说 3 天内吃都还是有效果的。」她跟我说。
「最好是同房 12 小时内吃，越晚吃越难保证不出事。」我告诉她。
到这里，我大致又捋了一遍基本情况。
一个育龄女性，选择在所谓的安全期（不是排卵期）同房了，没做安全措施。
第二天补吃了一片紧急避孕药，当月的月经延迟了 3 天。
来月经的时候只来了一天就断了，然后这两天有腹痛。
更加不能排除宫外孕了。
事实上，安全期是非常粗糙的，可以说，没有绝对的安全期。
卵巢排卵的时间不是那么好计算的，很多年轻人为了避免怀孕，都选择在女性安全期（月经前后 7 天）同房，但现实往往教他们做人。
另外，吃紧急避孕药也不是 100% 能阻断怀孕的，尤其是像眼前这个女性病人一样，第二天才吃的药。
我还是不放心。
「做个尿妊娠试验吧，或者做个妇科 B 超，如果没事就放心了。」我给她建议。
女患者不相信，还是坚持说不可能怀孕，更不可能宫外孕，让我给她用点抗生素就好。
「实在不行，就回家算了，明天还要飞澳洲呢。」她告诉我。
安全起见，我又给她科普了各种可能性，以及宫外孕的危险，试图劝服她做检查。
但姑娘坚定地拒绝了，而且语气已经明显，越来越不耐烦。
「好吧，那就先不做尿妊娠试验了，做个腹部 B 超吧。」
刚来急诊的时候，姑娘自己有怀疑过自己是阑尾炎。
所以这会儿我建议她，做个 B 超，看看阑尾情况。
「同时看看子宫、卵巢，你看怎么样？」我试图曲线救国。
我刻意让 B 超科的医生做腹部 B 超，查看肝胆胰脾阑尾的时候，同时把妇科 B 超（经腹部）也安排上，注意看有没有宫外孕可能。
结果出来了。
B 超显示，没看到宫外孕。
但阑尾也没有看得很清晰，起码没有很显著的病变。
事实上，我让她做腹部 B 超的目的，就是想证实宫外孕的存在。
算起来她其实停经有 37 天了（如果中途那次阴道出血不是月经的话），B 超有可能能看到孕囊了。
但 B 超给出了阴性结果，看来不是宫外孕了。
但我还不死心。?
毕竟 B 超也不能百分百排除宫外孕。
要确定，还是得做尿妊娠试验。
可患者就是不配合。
「真的不做尿妊娠试验了？」我最后一次问她。
「如果不做，需要签字的。」我淡淡地说。
尿液妊娠试验测的，是患者体内的人绒毛膜促性腺激素（HCG）。
一般停经 35 天能在尿液中测到这个激素，意味着怀孕了。
她也非常淡定，说那就签字吧，反正态度很坚决，不做尿液妊娠试验。
刚好这时候，她腹痛似乎也有所减轻了，说看来水都不用挂了，折腾了一轮，肚子反而好了。
我本来就不愿意给她用抗生素，因为受孕这个可能性没有完全排除，冒然用抗生素是具有大风险的。
这回倒好了，腹痛自己减轻了，药都免了。
我把病情告知书给她，确认尿妊娠试验不做，是患者充分知情的。
当然，签字的这时机，又口苦婆心地劝了她一番，也很严肃地说到了当中的风险。
可患者态度非常坚决。
她连签字单都没看，直接龙飞凤舞地就把自己大名给签了。
接着就离开了。
急诊科的忙碌，让我很快就忘记了这个年轻的女病人。
没想到，5 天后她又出现在了我眼前。
这次来，她告诉我，说飞去澳洲了，但第二天腹痛又加重了。
而且月经量突然有所加大。
到了昨天，也就是返程当天，腹痛进一步加剧，姨妈巾还有大量血块。
她这才害怕了。
这次月经断断续续已经持续 8 天了，以往才 4-5 天，这太反常了。
一下飞机，就赶紧来医院。
我说你们真是舍近求远了，一路上那么多医院你们不进，非得赶远路来我们医院。
她有点不好意思，没说什么。
其实到这个时候，患者宫外孕的可能性已经非常大了。
但当时是深夜，妇科不接诊。
女患者的情况，看起来比上次严重很多。
她双手捂住肚子，脸上表情不太自然了。
我不敢大意，也不敢先入为主，认为她就是个妇科疾病了。
但经过短暂的检查和判断之后，真凶还是锁定在妇科疾病身上。
我重新让她做了腹部妇科 B 超，同时抽血查血常规、凝血功能、肝肾功能等。
这一次，患者无比配合。
「尿妊娠试验，这次是必须得做了。」我跟她确认。
她点头同意，额头上似乎有汗水渗出了。
男朋友也在，不断地细声安慰。
我对他没好感，不想生孩子又不愿意戴套的男性，我是鄙视的。虽然我也是男的。
B 超结果很快出来了。
依旧没有看到明显的孕囊啊，宫内宫外都没有看到。
前后两次 B 超看起来差不多。
我打电话给 B 超室，说真的看不到吗，一点迹象都没有吗。
B 超医生回答说，腹部有点气，多少有些干扰，而且这些子宫啊卵巢啊什么的，距离体表还是有一段距离的。
普通的经腹部妇科 B 超，是看得不是太清楚。
等明天再安排一个阴超（经阴道的妇科 B 超）看准一些吧。
说实话，查到这里，两次 B 超都没看到宫外孕或者其他的妇科疾病，多少让我有些受挫。
但我把几乎所有常见的不常见的腹痛疾病都推敲了一遍，这个女患者都不符合。
唯有妇科疾病最符合，加上目前所有症状，宫外孕可能性最大。
可为什么就是查不出来呢？
血常规结果出来了，血红蛋白 112g/L。
还好，没有出血。我长舒了一口气。
我是多么担心她是因为宫外孕破裂导致的出血啊。
孕囊如果生在卵巢上，卵巢能有多大地啊，一不小心就会撑破了引发出血的，一旦出血并且误诊，那就是一条人命。
很快她有尿了，留了尿液标本送检验科，做妊娠试验。
几十分钟后，结果回报了。
阳性。
尿妊娠试验阳性。
她果然是怀孕了啊。
我后背发凉，倒吸了一口凉气：5 天前她肯定也是阳性的，如果她愿意做的话。
意外的是，我把结果告诉女患者的时候，她并没有太大的惊讶。
估计早就有心理准备了，毕竟这月经持续这么长的时间，出血量还比以往都多，还伴随有血块。
稍微有点健康常识的女孩子，都知道可能出事了。
看来这接近 10 天的阴道出血，不是月经啊。
既然知道，或者很怀疑，还怎么放心在国外玩这么些日子的？
我不禁感慨。
接着赶紧找了妇科医生过来会诊。
妇科医生过来后，了解了基本情况，又看了尿妊娠试验结果，表示情况不乐观。
而且阴道有异常出血，这肯定不是好事。
当即便说，得立马住院。
妇科医生立马查了床位，发现科里暂时没有床位，当晚住不上去。
而且谨慎起见，要 100% 确定怀孕，还得明天做个阴道超声，才能完全确诊。
于是就先让女患者在急诊留观室观察，明天一大早，空出床位立即住院。
当晚最关键的问题，就是观察。
好在女患者暂时生命体征是很稳定的，就算是宫外孕，那也暂时还没有宫外孕破裂出血的明显迹象。
血红蛋白、红细胞计数没有下降，没有贫血，也就是说，不是非得马上就手术。
妇科医生也说了，如果发现阴道出血量加大，血红蛋白掉，或者生命体征不稳定，那可能得立即剖腹止血了。
否则可以等到明天安排妥当之后，明确了是宫外孕，再通过微创的腹腔镜手术解决问题。
另外，宫外孕也不是说一定要手术的，部分病人单纯药物治疗也行，得看情况。
好在，当天晚上，还算平安。
第二天一大早，我和一个护士就陪她去敲开 B 超室的大门，让做个阴道 B 超。
通常情况下，急诊科医生不需要陪同病人去做检查的，除非生命体征不稳定，或者被埋了炸弹。
眼前这个女孩子，就是个被埋了炸弹的人。
我反复分析了，常见的阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、胃肠穿孔、肠胃炎等会引起腹痛的疾病，都不能解释她的病情，只有宫外孕可能性最高。
所以在我心里，已经认定她就是宫外孕了。
我极其担心这个瘦小的孕囊会随时爆裂掉啊，一旦爆裂了，就可能牵扯到血管爆裂。
那会瞬间出很多血的，如果不及时处理，很快就失血性休克死掉。
所以在我下班前，不能让她离开我的视线。
B 超室医生一早就有人来上班了，见我推病人来做阴道 B 超，摊开手跟我说，不巧，避孕套用完了，可能得晚一点才能到货。
「拿避孕套干吗。」女患者纳闷。
我解释说，做阴道 B 超是要在探头上套避孕套的，才不会造成感染。
「你身上有没有避孕套，有的话给我一个，我帮她做检查。」B 超医生问患者男朋友。
她男朋友才反应过来，从包里掏出一个避孕套，递给 B 超科医生。
女患者见男朋友掏出避孕套，眼神非常复杂，狐疑地瞪了他一眼。
情况紧急，我也来不及多想，把她推到床边，然后站到门外等候。
不一会，B 超科医生出来了，说看到胚芽在左侧输卵管，确定是宫外孕。
她男朋友听到后，不知所措，望着我，似乎在等我解说。
「幸亏你们及时回来。」我数落他，「如果你们这时候还在外面疯玩，说不定孕囊一爆裂，人就没了。」
我这绝对不是危言耸听，他们没见过宫外孕抢救不回来的病例，自然不知道这个病的厉害。
检查完后，我小心翼翼把患者推回急诊，直接放入抢救室。
特意让护士多开通了一个静脉通道。
万一孕囊真的爆裂了，要输液输血抢救都方便一些。
然后联系妇科医生。
妇科医生听到结果后，说还是阴超可靠啊，经腹部 B 超诊断率只有 80% 左右，还是难免有看不清楚的时候。
说完后她匆匆下来，评估情况，准备办理入院手续，住入妇科病房。
就在这时候，女患者跟男朋友吵起来了。
准确地说，是患者在指着她男朋友鼻子破口大骂。
她责怪男朋友为什么身上会有避孕套，不是说了不喜欢戴套吗，还说不想婚前奉子成婚等，为什么包里还时时刻刻备着避孕套呢。
她男朋友试图解释，但理由都比较牵强，至少她是这么觉得的。
反正，在她看来，她男朋友背叛了她，肯定是外面还有人，所以时刻备着这东西。
几个护士在劝说女患者。
因为这个时候我们最担心的，就是她一激动，那孕囊就爆裂了。
可是，现实有时候就是这么巧。
怕什么，来什么。
刚准备过床，女患者双手捂住肚子，说痛得厉害，更痛了，胀痛。
而且脸色迅速变得苍白。
男朋友被吓得不轻。
看患者这个腹痛加剧的样子，真怕就是孕囊破裂了。
妇科医生见多识广，说淡定，不一定就是孕囊破裂大出血，可能是有点轻微出血刺激了，或者是胃肠道痉挛引起的。
但患者的表现让人非常担心，心率加快，脸色苍白，护士迅速测量了一个血压，血压还行，还有 140/80mmHg。
但这个血压还行不代表没有出血啊，出血早期血压可以反射性升高的。
如果不及时干预，不用太久血压就扛不住了，就会崩塌。
妇科医生也看出了不妥，让暂时不转运了，先就地观察抢救。
事情发展到现在，真的是出乎所有人的意料。
患者这时候也顾不上骂她男朋友了，望着我，神色慌张，说胸口难受，感觉心脏要跳出来了一样。
我一看心电监护，心率都 120 次/分。
我料定这肯定是大出血了。
患者短期内生命体征变动这么大，孕囊破裂大出血最容易解释。
患者此时是休克表现了，必须加快速度补液、输血，然后紧急送手术室剖腹止血。
妇科医生同意我的意见。
真的是幸亏我刚刚让多开了一处静脉通道，双管齐下，猛补液体，然后联系输血科，调些血制品过来。
输血科说看到患者血红蛋白还 110 多（之前的），说血源紧张，不让调。
我说此一时彼一时啊，患者现在有大出血可能，血红蛋白等下肯定是掉下来的，不及时输血，就没命上手术台了。
输血科也不是倔驴，也能理解临床医生的需求，最终还是同意了调血申请。
发了 4u 红细胞，800ml 血浆。
并且说了要跟踪血红蛋白变化。
妇科医生检查完患者腹部后，又做了常规妇科检查。
看到阴道口还有少许血液流出，当机立断，说等不及了，真的得搬上手术台了。
剖腹探查。
患者极有可能是孕囊破裂出血，如果不及时手术止血，会因为大出血而死亡。
妇科医生跟患者男朋友说，同时让他把患者父母找过来，要签字的。
患者男朋友说他可以签字。
「法律上你是没有权利的，你们还没有结婚，你只是她的朋友而已，赶紧把她父母找来。」妇科医生有些不耐烦。
「但是在他们来之前，你也可以先签字。另外，打电话告诉他们这个情况。问他们要不要手术。」
我看情况有些棘手，万万没想到需要手术了，却没有亲属在，男朋友不算数啊。
赶紧找主任，让主任调配人力处理这些事情。
妇科医生跟患者男朋友沟通完后，就准备给先患者做阴道后穹隆穿刺。
如果能从阴道后穹隆抽出不凝血，就意味着腹腔里面的确有出血了，那就是铁证如山了，再剖腹探查就不算盲目手术了。
阴道后穹窿在哪？
大家可能不知道，这么说吧，医生用细针从患者阴道刺入，在子宫颈周围的凹陷内穿过，就能进入腹腔。
如果腹腔有内出血，那么那里面就会有血液积存。
妇科医生征得患者及男朋友同意后，动作异常熟悉麻利，让几个护士帮患者摆好膀胱截石位（就是生孩子的那个体位），窥阴器暴露了宫颈和阴道穹隆，手持穿刺针，冷静果敢地刺入。
回抽。
果然见有暗红色的血液抽出。
妇科医生当即判断，这肯定是腹腔内出血的了，这是不凝血，不可能是误入血管抽到的。
立刻联系了麻醉科，通知了自己的上级医师，说有个宫外孕的病人，破裂出血了，估计休克了，现在急诊科抢救，要马上上手术。
患者这时候神志还是清醒的，也不知道是腹痛还是穿刺疼痛，眉头一直紧皱着，嘴里哼哼唧唧。
我心想，或许真的是她刚刚那么激动才引起孕囊破裂的。
天底下就有这么凑巧的事情。
主任来了，医务科也来了，患者直系亲属还没有到。
「没办法等了，先进手术室再说，边输血补液边转运。」主任说。
只能这样了。
患者父母在电话那头已经惊慌失措了，说无论什么救治方法，能救命的都同意做，现在赶过来。
但是要等到他们到医院，起码都还要几个小时。
病人等不了了。
患者男朋友抱头痛哭，跟我说，5 天前就应该听你的先住院，就不会弄到现在这个地步了。
我说现在讨论这个没意义了，得先把眼前的事情做好，先把命稳住，其他的别多想。
话虽如此，我还是难免对他们有所责怪。
但命是他们的，我只能给建议，不能强迫。
再说，5 天前我也不敢就铁定人家是宫外孕啊，而且很多宫外孕都不会破裂的，都会被及时诊断出来，要么手术解决，要么药物解决，很少进展到大出血的。
医务科说了，患者男朋友先签了字，后续家属和费用的事情他们也会跟进。
手术该做什么就做什么，不要耽误。
这算是开了绿色通道了。
如果没有医务科过来做担保，我们是有犹豫的。
一个是直系家属不在，另外一个医药费能不能给也是一个问题。
现在好了，医务科坐镇。
我和妇科医生，还有两个护士，一路护送患者到达手术室。
麻醉科医生已经做好了接应准备，一路引上了手术台。
所幸一路顺利。
手术是做了剖腹探查，不是腹腔镜。
这时候情况紧急，只有剖腹是最靠谱的，万一患者不是宫外孕破裂出血，而是其他疾病导致的出血，剖腹能让医生的视野更宽阔，处理也更灵活。
最终证实的确是宫外孕破裂出血造成的，患者的孕囊比鸡蛋小一点，但是已经撑破了输卵管，导致了大出血。
正常受精卵着床的地点是子宫，子宫才有足够大的土地给受精卵发育成长，输卵管仅仅是从卵巢通往子宫的一条通道而已，空间有限，不可能适合受精卵发育成长的，所以当孕囊长到一定程度之后，势必会造成破裂。
为什么会发生宫外孕呢？
大概是跟输卵管有炎症、或者发育不良、功能异常等有关系。
当然，也有宫外孕不是发生在输卵管的，但极为少见。
手术切除了患侧输卵管，止住了血。
才捡回一条命。
手术做完了，患者父母才到。
对医生感激涕零。尤其是感谢了妇科医生和麻醉科医生。
嗯，他们忘了我，忘了我们急诊科医生打了头阵。
哈哈，说笑的，也无所谓，病人安然度过变好。
科普小课堂：宫外孕是什么？如何区分急性腹痛是不是宫外孕？
女孩子腹痛，要考虑什么疾病？
导致腹痛的病因是非常复杂的，要考虑很多疾病，常见的阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、消化道穿孔等，都是要考虑的。
但是女性患病，尤其是育龄女性患病，比男性病人要复杂一些，因为还要考虑妇科生殖系统疾病可能。
比如咱们在这篇文章里说到的宫外孕，还有卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等，都会发生腹痛。育龄女性，如果有停经，伴随腹痛，一定要谨慎又谨慎。
尿妊娠试验必须得做。
如果像咱们文里说到的女患者，还伴有阴道不规律出血，就更要警惕宫外孕了。
阴道不规则出血，会是严重的疾病吗？
阴道不规则出血，属于常见症状，很多疾病都会有这个表现，宫外孕只是其中之一而已，必须要到正规医院妇科就诊。
那么，什么是不规则出血呢？
就是指出出停停，时而量多，时而量少，不规则，跟来月经是不一样的，这时候要警惕。
宫外孕是什么？为什么会发生宫外孕？
简单来说，受精卵没有在子宫着床，而是在输卵管或者别的地方就安营扎寨了，这就叫宫外孕。
正常受精卵着床的地点是子宫，子宫才有足够大的土地给受精卵发育成长。
输卵管仅仅是从卵巢通往子宫的一条通道而已，空间有限，不可能适合受精卵发育成长的，所以当孕囊长到一定程度之后，势必会造成破裂。
那么，为什么会发生宫外孕呢？
大概是跟输卵管有炎症、或者发育不良、功能异常等有关系。
当然，也有宫外孕不是发生在输卵管的，但极为少见。
安全期发生关系，事后服用紧急避孕药，就一定不会怀孕吗？
像咱们这篇文中的这个姑娘，被怀疑宫外孕时，非常笃定地表示不可能。
而她的依据就是，发生关系都在安全期，并且事后吃了避孕药。
事实上，安全期是非常粗糙的，可以说，没有绝对的安全期。
卵巢排卵的时间不是那么好计算的，很多年轻人为了避免怀孕，都选择在女性安全期（月经前后 7 天）同房，但现实往往教他们做人。
另外，吃紧急避孕药也不是 100% 能阻断怀孕的，尤其是咱们文中的这个女患者，是第二天才吃的药。
为什么女性腹痛，医生要问性生活情况？
育龄女性，包括 20 岁的，30 岁的，40 岁的，甚至 15 岁的青春期女孩子都要警惕，这个群体的腹痛，如果有过性生活，并且有月经没准时来的情况，就要警惕可能是妇科疾病引起的腹痛了，必须要常规排除的。
所以当医生问性生活情况的时候不要隐瞒。
一般没有性生活是不可能怀孕的，自然不可能是宫外孕，但前提是病史可靠。
医生让做检查，真的一定要做吗？
这个问题很大，大多数情况，医生让做某一项检查都是有原因的，就好比文中的女患者第一次就诊时让做尿妊娠试验，如果她同意做了，可能就没后面这些事了。
医生没有火眼金睛，不能一眼看出所有问题，需要借助辅助检查来诊断疾病的。
本帖来自爱盲客户端

cyec

208楼 cyec说：
第五个故事


头痛发热不可大意：什么时候要去医院？

之前急诊科有一个头痛、发热的女孩子，差点丢了性命。
患者姓刘，28 岁，10 多天前开始有尿频、尿急的情况，以为是尿路感染。
要知道女性的尿道很短，只有几公分长，如果是已婚女性，稍微不注意就可能尿路感染的。
医生给开了些抗感染的药物，可吃了好些天了效果并不好。
后来突发胸闷、气促，觉得整个人都不好了，在男朋友的陪同下打车来了医院急诊。
当时急诊是老马医生值班，老马是我的师傅，亦师亦友吧。
患者说无缘无故就出现胸闷、气促，还有头痛，问是不是抗生素过敏引起的。
老马说可能性不大，已经吃药几天了，不可能是过敏，要过敏一早就过敏了，不会拖到现在。而且这也不像是过敏的表现。
老马给患者听诊了心肺，觉得心率偏快，肺部没听到多大异常。
给量了体温，38.4°C。
难怪你头痛、心率快呢，发热可以解释。
问题是为什么会有发热、头痛、胸闷、气促。
患者说以往很健康的，没有什么基础病，就是偶尔会有头痛。
急诊科异常忙碌，老马没有时间跟她细说，开了抽血项目，又让她去拍摄一个胸部 CT，看看有没有肺炎。
老马见她偶尔有一两声咳嗽，不排除有肺炎可能，肺炎完全可以出现发热、头痛、胸闷、气促的啊。
如果真的是肺炎，那么一定是不轻的肺炎了，毕竟都出现呼吸困难了。老马寻思着。
所以推去做胸部 CT 时，老马特意叮嘱规培医生要好好看护，有问题及时回报。
很快胸部 CT 结果就出来了，左上肺有少许炎症。
抽血结果也出来了，血常规看到白细胞计数偏高。其他无异常。
「果然是肺炎。」规培医生说。
老马见患者呼吸状况似乎有所减轻，加上胸部 CT 提示的左上肺炎，便联系了呼吸内科，让他们过来会诊。
同时做了个心电图，没多大异常。
呼吸内科医生到了，评估了患者情况，觉得肺炎诊断没问题，刚好有床位，便收了住院。
一入院就要签病危病重知情同意书。
这吓到了患者及其男友，他们疑惑，怎么人还能走能动就病危了呢，这是不是有些唬人啊。
医生解释说，肺炎可轻可重，有胸闷、气促的时候往往是比较重的，签病重也是常规要做的。
患者虽然不乐意，但还是签了，所有操作都全勾选了，换句话说，如果真的生命垂危，接受任何手段的抢救。
可是住院用药几天，依然没有多少疗效。
患者仍然会觉得胸闷，动一动就觉得气不够。
为了安全起见，医生给重新安排了胸部 CT 检查，而且做的是增强 CT，要注射造影剂的，目的是排除肺栓塞可能。
怕有心脏问题，还做了两次心脏彩超，但都没有发现任何显著的问题，除了左上肺有炎症以外。
患者男朋友不乐意了，质问医生，为什么用了这么多药，做了这么多检查还是没效果，如果你们实在把握不了病情，咱们可就要转院了。
医生被说的也不高兴，俩人言语上有了些不痛快。
幸好主任及时赶到打圆场。
患者及其男友决定，不能再耽误下去了，必须转院。
自己联系了救护车，马上就要离开。到隔壁医院去。
可就这么一折腾，患者病情更重了。
刚准备过床，患者就气喘吁吁，满头大汗，捂着胸口说心跳很快，好像要从嗓子眼这里蹦出来一样，难受极了。
然后不断地咳嗽，咳嗽，吐出来的痰都是红色泡沫状的。
主任见状，说今天无论如何也不能转走，太危险了，必须继续住院治疗。
「你这可能是心衰发作了，典型的端坐呼吸。如果强硬要走，签字就可以，但是路上太危险，说不定人就没了。」主任说。
患者男友也害怕，「主任说得有道理。」
只好退了救护车，暂时不走了。
「这么年轻就心力衰竭，肯定不是小问题，最可能是急性重症心肌炎，得进一步检查。」主任说。
「这个病就不属于呼吸内科疾病范畴了，得请心内科和 ICU 的医生过来看看。」
那天刚好是我值班，接到紧急会诊通知后，便匆匆赶到呼吸内科。
管床医生把来龙去脉跟我大致讲了一遍，大概就上面描述那样。
当时他们给患者测量了血压，血压是偏高的，同时再次做了床边心脏彩超，这次彩超却有了异常发现：左心室心尖部运动减低，少量心包积液，射血分数降低。
「这可能真的是重症心肌炎啊，不是普通的肺炎。」几个医生讨论。
可奇怪的是，患者的心肌酶、肌钙蛋白上升又不是特别明显。
「患者现在呼吸困难明显，药物治疗效果不好，还是去 ICU 安全吧，必要时还可以插管上呼吸机，不管是心衰还是呼衰，都能暂时稳得住脚。」呼吸科主任说。
现在做决定的都是患者的男朋友了，他显然也被突如其来的变故吓到了。
我跟他说，可以先进 ICU 密切监护治疗，如果病情好转了，很快就能出来。如果病情加重，随时可以抢救。
另外，我告诉他得通知女朋友的家里人过来，毕竟他们还不是夫妻，他一个人承担不了这么重的责任。
他有些犹豫。
「这有什么好犹豫的，现在病情危重，有明显的缺氧表现，放在普通病房是相当不安全的。去 ICU 会稳妥一些，但也不是 100% 的。」
「另外，如果你要转院，到时候随时可以走，我们不拦你。」我把话跟他说开了。
他说要跟病人自己商量一下，毕竟去 ICU 是个大决定。
不一会他回来了，说病人自己也同意去 ICU，那就去吧。
随及就办理了手续，把患者转入 ICU 病房。
我告诉他，现在患者最有可能是重症心肌炎。
这是一种病毒感染引起的心肌炎症性疾病，可能会导致心衰的，严重的会死人，但大多数经过治疗都是可以恢复的，要有信心。
他似乎对我有些信任。
这是好事。
没多久，病人的父母兄弟姐妹都赶到了，听到病情介绍后都非常担心，病人父亲还把她男朋友臭骂了一顿。
嗯，就在家属接待室骂的，骂得话超级难听。
病人男朋友垂头丧气的，不敢还嘴。
起初我只是给患者面罩吸氧，希望加强吸氧后能改善缺氧状况，不至于气管插管上呼吸机。但可能是患者对 ICU 环境有些恐惧，进了病房后缺氧状况似乎更差了，眼看着心电监护的数据越来越不好看，血氧饱和度持续走低。
没办法，我只好给她推了一支镇静药，然后做了气管插管，接上呼吸机。
其余治疗基本上都是按照心内科医生的会诊意见在执行，事实上重症心肌炎也没什么太特殊的用药，主要是绝对休息。
所以插管上呼吸机用镇静药是正确的，让患者充分休息，受损的心脏才有时间和精力去逐步恢复。
科里也讨论了，基本上否定了患者肺部感染导致病情加重的观点。
毕竟从 CT 上来看，患者的肺炎并没有这么严重，不至于引起患者这个程度的呼吸困难。
心衰是最有可能的，因为有心脏彩超的结果验证，而且查的心衰标志物也是明显升高。
那为什么会心衰呢？还是考虑重症心肌炎。
患者父母问我们，有没有特效药，多少钱都可以上。
我说重症心肌炎没有特效药，只能等她自己恢复。
「那多久才能恢复啊？」他们问我。
「这个真说不准，可能是一个星期，可能是几个星期，甚至可能更长。」我实话实说。
他们不再问了，默默地祈祷。
回到病区后，护士告诉我，患者特别容易出汗，刚换了的衣服，没多久又湿透了，额头上、胸腹上都是汗。
「发热了吗？体温多少。」我问。
「体温是正常的。」她们告诉我。
如果患者有发热，那么出汗是可以理解的。
发热出汗并不可怕，可怕的是出汗会丢失过多的液体，可能会导致电解质紊乱，这在 ICU 患者身上是大问题，必须得积极处理。
「患者不会有甲亢（甲状腺功能亢进症）吧？」我暗自嘀咕了一句。
但这个想法一旦掀起来，就停不下脚步了。
这么年轻的女性患者，不可能是心梗导致的心衰啊。
重症心肌炎有点像，但也不完全像，如果能直接做心内膜心肌活检那就最好了。
但那是不现实的，没有几个人会为了诊断心肌炎而去做活检，代价太大。
如果是重症心肌炎，心肌细胞破坏了，那么心肌酶肯定会升高的，但多次给患者查心肌酶都仅仅是轻微升高，这又是为何呢。
相反，如果患者有甲亢的话，是不是就能解释所有症状了？
尤其是甲亢危象，甲状腺功能亢进到了极点，就不仅仅是大家印象中那种以吃得多、饿得快、手抖、暴脾气等表现了。
甲亢危象时血液循环里面充斥着大量的甲状腺激素，会导致高热、大汗、心动过速、烦躁、恶心、呕吐、腹泻、心衰、呼吸困难、休克等。
眼前这个女患者，不是正好都能解释吗？
想到这个可能性，我就心涌澎湃。
如果真的是甲亢危象引起的心衰，那么我们单纯针对心脏是不够的啊，必须要处理甲状腺才行。
否则患者可能会进一步加重，甚至死在我们手里。
甲亢危象死亡率是在 20% 以上的，这个数据吓人得很。
我按耐住激动，给患者仔细检查了脖子，但没摸到肿大的甲状腺。
不死心，迫切想要检查患者血中的甲状腺激素水平。
毕竟不是每个甲亢患者都会有甲状腺显著肿大的。
可我一打开电脑化验系统，发现呼吸内科早已经查了患者的甲状腺激素水平，结果显示都是正常的。
我一下子失望极了。
这么看来，患者没有甲亢。
那就不可能是甲亢引起的心衰了。
万万没想到，当天晚上患者病情进一步加重，血压开始垮了。
真是屋漏偏逢连夜雨。
患者血压最低掉到了 70/40mmHg，这算是严重的休克了。而且是心源性休克。
严重的心衰，心脏不能及时把血液泵出去，就会导致低血压，同时因为过多的血压堆积在肺循环，患者的呼吸氧合情况进一步转差。
这是个恶性循环。
我大脑飞速飞转，思索着到底是哪里出了问题。
为什么短短几天之内，病人会急转直下。
这么低的血压，如果不处理好，可能下一秒心脏直接停给你看。
没办法，我只好让护士上了提升血压的药物。
这些药物能够收缩血管，同时有一点强心作用，兴许会有帮助。平时我们都是这么干的。
重症心肌炎一点进展到心源性休克的地步，抢救真的是难于登天。这点我们都知道。
病毒性心肌炎一般死不了人，死人的都是少数的重症心肌炎。
就好像眼前这个年轻的女患者一样。
我跟家属交代说，病情很不乐观，上了呼吸机的情况，呼吸氧合依然比较差，估计是心脏实在太弱了。
「没有更好的办法了吗？这时候还能不能转院。」他们问我。
「转院？现在转院就是促进死亡。」我直截了当地说。
「那就等死？」患者父亲问我。
「那也不是，我们有积极治疗，只不过效果不好而已，我们可以把更厉害的教授请过来会诊，让他们看看有没有其他好办法。」我说。
「还有一个办法。」我说，「人工肺（ECMO）治疗。」
我跟他们解释了，一些重中之重的重症心肌炎，到后来心脏和肺的功能都会严重受损，单纯依靠呼吸机是维持不下去了。
因为呼吸机只能把氧气打入肺内，能不能交换还得看病人自己的肺泡质量，患者这时候肺泡里面可能都是血或者水，根本没办法气体交换，所以呼吸机用处不是特别大。
而人工肺，是完全绕开了患者自己的肺脏，甚至可以绕开患者自己的心脏，直接在体外充当患者心脏和肺脏的功能。
「就是费用特别昂贵，开机费用都要 6 万，以后每天差不多花费也是 2 万，这还不包括其他的 ICU 费用，一天下来恐怕得 4-5 万。」我说。
他们不说话了。
过了一会，患者父亲开口了，说其他办法能治就治，这个人工肺是不考虑了，家里支持不起。
这点我预料到了，没有多少家庭能支持 ECMO 的费用。
但事实上，这种重症心肌炎是有指征使用的，因为只要度过心衰、呼衰这个难关，后期心脏是有可能完全恢复的。
但我不可能强力推荐他们选择 ECMO，因为这个也不是万能的，万一患者用了 ECMO 仍然没救回来呢？
ECMO 不是针对病因的，仅仅是对症支持治疗而已，用了它就能够让患者的心脏、肺脏喘口气，最终能不能好，还得取决于心肌炎症能不能恢复。
幸运的是，上了升压药后，患者血压逐渐好转了。
比我想象中要好了许多。
一整晚我都担心升压药剂量会越用越大，半夜醒来抢救其他病人，才发现她的升压药剂量越来越小了，护士见我忙碌了一天累瘫了，所以没叫我。
天亮的时候，她的血压反而高的驾驭不了了，我们一路调低升压药剂量，后来直接撤掉了药物，她血压还是居高不下。
这么敏感的血压？我纳闷了。
190/100mmHg，这是我第一次观察到她有这么高的血压。
急诊科病历里记载的血压都没这么高的，为了确认这一点，我还特意给老马打了电话，问他当时情况如何。
他说当时也量了血压，没有发现太大的问题。
「血压太低不好，太低会导致器官组织细胞血液灌注不足，出现缺血缺氧；血压太高也不行，这会加重心脏负担，心脏想要顺利把血泵出去就更难了，稍微不注意又会加重心衰。」主任查房的时候说。
刚想用药物把血压摁下去，可药物还没配好，血压就自己降下来了。
这也太魔幻了吧，我想。患者的血管功能太脆弱了，血压神经兮兮的，忽高忽低，是不是跟我们药物用多了有关。
危重病人有很多治疗矛盾，ICU 医生要想在矛盾中找平衡，有时候是很艰难的。
可没过多久，又观察到患者血压飙到了 180mmHg（收缩压），伴随心率快至 120 次/分，又大汗淋漓。
患者这时候是被镇静了的，并没有明显的情绪波动啊。不应该有这么剧烈的生命体征变动的。我一开始还以为是镇静药没打进去，可能是输液管堵住了还是其他问题，可反复检查了，真没问题。
这就奇怪了。
这患者血压跟过山车一样，必定是有问题的，如果不是咱们药物引起的，那就一定是她自己内分泌出了问题，调节血压的激素出了问题。我跟主任说。
主任也翻看了患者的心电监护记录，的确是有过几次的血压飙高发作。但之前大家都没留意，以为是患者躁动引起的。事实上患者一直被镇静着，人是睡着了的状态，除非有异常的疼痛刺激，否则不应该有剧烈的血压、心率搏动。
「这让我想到一个内分泌科的疾病。」主任缓缓说道。
「嗜铬细胞瘤？」我先说了出来。
主任点头，「有这个可能。这个病不常见，但偶尔会遇到。」
人体肾上腺会分泌很多激素，包括糖皮质激素、盐皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素等，这些激素会调控人体的内环境及提升血压。
其中肾上腺髓质会分泌儿茶酚胺类激素（肾上腺素、去甲肾上腺素等），尤其肾上腺髓质这里长了肿瘤，会导致持续或间断的大量释放儿茶酚胺类激素，引起持续性或者阵发性的高血压及多个器官功能障碍。
人们发现这类瘤细胞非常喜欢铬离子，有嗜铬特性，所以把它们称之为嗜铬细胞瘤，多数是起源于肾上腺髓质的肿瘤。
肿瘤分泌大量的儿茶酚胺类激素，会导致血压升高，头痛，甚至引起心衰，出现胸闷、呼吸困难等表现，恰好能解释患者的所有症状。
我越想越激动。
「那低血压呢？低血压也会发生吗？」我问主任。
「严重的心衰本身就会导致低血压、心源性休克，更关键的是，这个肿瘤也可能会分泌一些扩血管物质，导致低血压。所以患者会有高血压、低血压交替出现的现象。」主任分析。
真是一语惊醒梦中人。
主任让我尽早留患者血、尿标本查儿茶酚胺类激素的含量，如果真的是这个病，那么结果肯定是升高的。
同时请内分泌科医生会诊。不管是不是这个病，都请他们看看，多一个人多一个思路。
当天我就留了患者血和尿，查儿茶酚胺及代谢产物香草基杏仁酸（VMA）及甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）浓度。
但结果没那么快出来。
我迫不及待告诉家属，有这个嗜铬细胞瘤的可能性。
事实上我应该再忍忍，等到结果出来了再跟家属沟通会更好。
但是病人在 ICU 已经住的时间不短了，一直来都没什么好的消息，每次都是跟他们说病情又重了快不行了之类的话，我自己都觉得灰暗，别说他们。
所以有了这个新的线索，不管正确与否，我都应该告诉他们，让他们在治疗上与我保持同步。
我告诉他们，如果真的是嗜铬细胞瘤，那就一切都有希望了。
因为这是个良性肿瘤，可能是长在肾上腺里面，只要我们手术切掉这个肿瘤，掐掉多余激素的释放，患者的血压、内环境等都会好起来，也不会再有心衰的表现。
患者父母将信将疑。
第二天，血尿检查结果都回来了，我兴奋地差点跳起来了。
结果显示 VMA、MN、NMN 均明显升高，这跟教科书说的一模一样，是个非常典型的病例了。
这些指标升高，意味着患者体内真的是有过多的儿茶酚胺激素了。
这些激素怎么来的呢？毫无疑问，应该是患者体内自己分泌出来的。
而根据经验，最常见的就是肾上腺髓质长了瘤子，叫嗜铬细胞瘤。
我们把内分泌科医生、心内科医生都请了过来，大家评估了情况，觉得诊断这个嗜铬细胞瘤的可能性很大。
但目前还不足以做出诊断，因为我们仅仅是看到激素水平升高而已，还没有找到真正的凶手。
肿瘤在哪里？如果能找到确切的肾上腺髓质肿瘤，那就板上钉钉了。
要推出去做 CT。
这是大家商量后的决策。
虽然患者目前还用着呼吸机，血压还是不稳定，推出去做检查的风险系数很高，搞不好路上一个颠簸患者血压就飙了或者垮了，那就棘手了。
但 CT 检查是势在必行的。
不管是从诊断角度还是治疗角度，我们都必须推出去做这个 CT。
我跟家属说，只要找到确切的肿瘤，才能明确诊断，也才能为后续的手术做准备。
患者父母问我，转运安不安全，之前不是说转运会加促死亡吗。
他们把我说过的话记得死死的。
我只好解释，之前不让转运，那是因为你们是转院，转院需要折腾更多时间，路程也更长，当然风险也更高。
但现在我们只是推出去做个 CT 而已，路上时间顶多也就 10 分钟，风险的确是有，但我们应该可以承受。
万一路上出意外了，在医院里面抢救也方便。
经过劝说，他们同意推出去做检查。
我盯着患者心电监护，让护士多准备了几支升压药，拿好抢救药箱，还刻意多带了一个规培医生，四五个人一起推着床，奔向 CT 室。
CT 做的是增强扫描。
结果很快出来了。
CT 提示右肾上腺区占位病变，考虑为肿瘤性病变。
自此，患者的病情可谓水落石出。
就是这个右侧肾上腺肿瘤病变惹的祸，就是它导致了相关激素分泌异常增多，从而导致血压紊乱，并且出现头痛、胸闷、气促等症状。
患者几度濒临死亡，也都是拜它所赐。而不是心肌炎、肺炎、甲亢等。
得知明确了诊断，患者父母喜极而泣，男朋友也不见了往日的愁容。
治疗上先用药物控制了一段时间，按照内分泌科医生的建议，用一种α 受体拮抗剂，哌唑嗪 1.5mg，每天三次鼻饲。
这个药能够阻断那些激素对血管的作用，不至于导致血压飙到太高，只要血压控制稳定，就不会反复出现心衰、呼吸困难等表现。
很快，患者情况有所恢复，血压稳定，呼吸氧合有所改善，人也清醒了，便逐步脱了呼吸机，拔除气管插管。
这算是过了第一关。
接下来的，才是最关键的。
泌尿外科医生来了，评估了患者情况，反复看了 CT 片子，斟酌着应该怎么样着手才能更好地完整地把肾上腺这个肿瘤切掉，就不能切过头了，也不能留一部分。
泌尿外科医生说，这种嗜铬细胞瘤切除术风险挺高的，术中一碰到瘤子，都可能会导致激素分泌猛烈增多，会引起血压飙升，甚至出血脑血管破裂出血都是可能的。
如果情况不复杂，那就切掉瘤子可以了，如果术中情况复杂，瘤子跟肾上腺黏连难解难分，可能就得把肾上腺都切了。如果连肾脏都分解不清，可能连肾脏都要切掉。
什么情况都有可能发生。
要让家属理解这个风险才能做，泌尿外科医生反复强调这点。
「大家都不愿意出事，医生更不愿意出事，但万一出了事，家属不能找他。」泌尿外科医生说。
那就做吧。家属同意，并且签了字，理解术中可能出现的所有意外，愿意自己承担，与医生无关。
这对于家属来说，已经是非常好的结局了。
一开始以为是重症心肌炎，还以为需要上 ECMO 了，那个天价的治疗机器，让他们犹豫了好久，最终仍然是选择了保守治疗，能救固然好，救不回来也是命数所然。
现在患者已经清醒了，而且生命体征稳定。他们对我们的信任估计更多了。
在做好充分准备后，外科医生上台了。
右侧肾上腺肿物切除术。
切出来的瘤子跟鸡蛋差不多大小，而且边界清楚。
总体来说，有惊无险。瘤子切干净了，没动肾上腺素，也没动肾脏，可以说是清理了敌人，没明显伤到自己。
病理诊断：嗜铬细胞瘤。
这回是盖棺定论了。这真的是少见病了。
术后患者血压基本维持正常水平，也不再有头痛发生了。
老马得知情况后，说当时送上呼吸内科时就有些犹豫，但一时半会找不出更多其他的证据，总不能直接送内分泌科吧。当时血压的确不是太高。
嗜铬细胞瘤这个病，肿瘤分泌激素也可能是一阵一阵的，所以患者的血压高也可能是反复的，在老马手上的时候，可能血压刚好不高，所以没往那方面考虑。
至于呼吸科嘛，一开始以为是肺炎，但治疗效果不好，患者反复胸闷、呼吸困难，后来以为是心衰，多次做了心脏彩超也没有发现异常问题，最后一次彩超才怀疑心肌炎。
没想到心肌炎还是不对，甲亢危象也不对。
几个科室费了九牛二虎之力，最终才知道是肾上腺出了问题，肿瘤异常分泌激素引起的一系列改变。?
科普小课堂：头痛发热，什么情况得赶快去医院？?
女生头痛都有哪些原因？什么情况要去医院？
头痛的原因非常多，最常见的有普通感冒引起的头痛，这是急性的。
慢性头痛又偏头痛、丛集性头痛等，可能持续几个月几年甚至十几年，这种慢性头痛必须要去医院看的，颅脑 CT 也是要做的，排除颅脑肿瘤可能。
而急性的头痛，如果只有几天时间，不算太严重的，可以自己吃点布洛芬等止痛药，但如果头痛剧烈，尤其是伴随呕吐的，就必须上医院了。?
经常出汗是大问题吗？需要就诊吗？
普通人一般只有运动、紧张等情况才会出汗，如果平时安静状态下也出汗，尤其是夜间出汗多的朋友，一定要警惕，可能有一些慢性感染疾病，比如肺结核。
如果是出汗很多，并且心率快，人烦躁，就要警惕有没有甲亢或者本文所指的嗜铬细胞瘤等等内分泌方面的疾病，要去内分泌科进一步检查。?
病重的时候，要不要去 ICU？
这是个大问题，一般年轻的患者，突发的疾病如果不是恶性肿瘤晚期，都可以在 ICU 得到帮助。
ICU 能够守护生命体征，为病因治疗争取时间。费用虽然高，但是多数都可以入医保的。只有少数自费药是需要自己掏腰包。
如果患的是慢性疾病，并且已经是终末期了，那么就不是很必要进入 ICU 了，因为治疗本身也有一定痛苦，随时人财两空。
本帖来自爱盲客户端

cyec

209楼 cyec说：
第六个故事

皮肤干燥，可能是甲状腺发出的警报

说一个我在急诊科遇到的病例，这个病差不多 10% 的人会有，却鲜为人知。
那天晚上我在急诊科值班。
来了一对青年夫妻。
男生首先开口，说他老婆来看病。
患者姓方，我问她哪里不舒服。
单纯从外表来看，病人一般情况还是挺稳定的，不像是要看急诊的样子。
我想着如果问几句问题不大，我就过去抢救室看病人了。
她告诉我，说这几个星期来都有点乏力，胃口不好，肚子也胀。?
「今天加重了吗？」我问。
那倒没有，她告诉我，几个星期来都差不多，也看了几家医院了，做了很多检查，没查到什么毛病。
说着便把一大沓检查资料递给我。
我有点不耐烦了，急诊是什么地方，是看急症重症的，你一个胃口不好，肚子有点胀，又不痛又不拉，有必要半夜三更跑过来急诊嘛，这不闹着玩嘛。
我心里虽然这样想，当然没直接这样说。
我还是耐着性子看了她的化验报告。
转氨酶偏高，达到了 200U/L（正常＜50），其他没什么异常。
病人老公告诉我，之前有医生建议他们做肝脏穿刺活检，了解是不是肝脏的问题。
但一看到这个活检术似乎风险提高，就没同意。
「为什么来看急诊？」我直截了当问病人。
我想了解她哪里最不舒服。
「今晚我有胸闷了。」她告诉我。
「你怎么不早说啊。」我嘀咕了一句，有点责备她。
「那你来急诊，不是因为胃口不好和肚子胀，而是因为胸口不舒服了，是不是？」我接着问。
她点头。
「胸闷持续多久了，以前有没有过，有没有胸痛。」我一连问了她几个问题。
跟胃口不好、肚子胀相比，胸闷能让一个急诊科医生打起十二分精神，即便是一个 30 岁出头的年轻患者。
她告诉我说，就今晚才有胸闷，之前都没有的，没有胸痛。
我仔细打量了她，口唇还是红润的，但似乎有点轻微喘气，不严重，不细致看不好发现。
「气不够吗？」我问她。
她说还好吧，平时也缺乏运动。
经过了解，她没有高血压、糖尿病等基础疾病，家里面也没有相关病史。
我给她仔细听诊了心脏和肺部，肺部没有异常发现，但是心率偏慢，估计不足 60 次/分（正常 60-100 次/分）。
而且心音不是很强，感觉心脏跳的力气不是太够。
「先做个心电图吧。」我跟规培医生说。
我担心是心脏的问题，她这个年纪，没有高血压、高血脂、高血糖等危险因素，不大可能是冠心病，心肌病可能性也不高，因为看她之前做的心脏彩超提示基本是正常的。
但是心肌炎不能排除，心肌炎多数是病毒引起的，发病过程比较急，短期内会出现胸闷、气促等心脏受损的表现。
普通的心肌炎我倒不担心，休息几天就能好。
我害怕的是万一是重症心肌炎，那就棘手了。
我把我的考虑告诉了他们，不出所料，他们更紧张了。
不用太过紧张，我安慰她，绝大多数心肌炎都是不严重的，治疗和休息一段时间就会好，只有极少数心肌炎是重症的，可能会出现心力衰竭甚至心源性休克。
目前看起来，不像重症心肌炎，只不过我们要警惕而已。
「我就说我是有问题的。」患者扭头跟丈夫说。
似乎在埋怨丈夫不早点带她过来看急诊。
不一会儿，规培医生已经拉好了心电图，把结果递给我。
我一看，就有点生气了，这图形怎么拉得扭扭歪歪的，基线也不稳定，没办法看。
当时我的确是有些着急了，一来是因为看了太多病人有些疲乏，二来是抢救室还有两个比较棘手的重症患者。
规培医生有点委屈，说患者不愿意脱开内衣，心电图电极放的位置不是很好。
大家估计都做过心电图，晓得心电图的电极是要扣在胸口上的。
男性病人还好，直接撩起衣服就做，女性病人有时候就比较扭捏，磨磨蹭蹭半天不愿意往上撩开内衣。
这是可以理解的，但容易导致心电监测不合规，没办法得出正确的结果。
于是我过去跟患者本人解释，心电图要重新做，刚刚那个做的不是很好。
她有点不情愿。
我斩钉截铁地说，必须要重新做。
她最终还是同意了，但是做的时候依然没有打算解开内衣，仅仅是把内衣往上挪了挪，位置不够，贴不好电极，看不准。
「要把内衣解开了。」我说。
「我怕冷。你那个酒精又凉得很，风一吹我就浑身打哆嗦。」她满脸委屈。
于是我关上门，让她丈夫也进来，再解释几句后，她终于同意解开内衣，给我们重新拉了一次心电图。
这次心电图看清楚了，的确是个窦性心动过缓，心率 59 次/分，而且 ST 段比较低平。
没有明显心肌梗死图形，跟我意料中差不多。
患者不可能是心肌梗死，一来没有典型的胸痛症状，二来没有高危因素，三来心电图不支持。
做完心电图后，患者把丈夫的外套都套身上了，感觉嘴唇有些轻微颤抖。
「不用紧张的。」我再次安慰她，「不是心肌梗死，胸闷可能是心肌炎引起的，也可能不是，抽点血看看。」
见她那么怕冷，我又多了个心眼，该不会是寒战吧。
顺手量了个体温，没发烧。
量了血压，也还行。
「医生，我还是胸口有点发闷。」她捂着胸口说。
我说先抽血，看看心肌酶、肌钙蛋白等再说。
如果考虑心肌炎，那是要住院的，要适当休息，用点药，多数情况下会逐渐好转。
好端端的，我怎么会心肌炎了呢，患者百思不得其解。
我跟她解释，心肌炎多数是病毒侵犯导致，有些病毒侵犯呼吸道，引起上呼吸道感染，会有发热、咽痛、咳嗽、乏力等。
有些病毒侵犯心脏，引发心肌炎，会有胸闷、气促等表现，这都是偶然发病的，不一定需要什么特别的诱因。
说白了，就是不好运，被病毒盯上了。
「那我这个肚子不舒服，鼓气，胃口不好，可能是心肌炎引起的吗？」
病人还是不放心。
「那是有可能的。」我解释道。
接着我耐心地做了解释，告诉她：
如果心脏情况不好，也会导致消化道出问题的，有些人会恶心、呕吐，以为是胃肠道疾病，一查才知道是心肌炎。
严重的心肌炎还会让人一下子晕倒过去，甚至猝死。
我意识到后面那句话又吓到她了，赶紧圆了过去，说绝大多数心肌炎都是普通的轻症，不要紧，但得观察。猝死的是极少数的。
「那我的转氨酶高不是肝硬化了？」她望着我，声音比较小，但能听得清楚。
我差点就脱口而出，当然不是。
但我还是及时收住了，改口说，
「转氨酶高不一定是肝脏疾病引起的，更加不一定是肝硬化。我看你前后做了两次腹部 B 超，都没有肝硬化迹象啊。胃镜也做了，也没看到胃食管静脉曲张啊，这都提示你没有肝硬化，起码没有明显的肝硬化。」
「那我到底有没有肝硬化，医生。」她穷追不舍。?
这姑娘有点焦虑了，我心想。
她丈夫赶紧跟我解释，要我谅解，因为今晚他们俩在家看纪录片的时候，说肝硬化病人会有腹胀、胃口不好等表现，严重的还会呕血身亡。
两人都比较害怕，加上今晚病人又有些胸闷，所以急急忙忙来了医院，片刻不敢耽误。
原来是这样。
我看抢救室的病人还稳定，抽空再给她多解释了几句。
我告诉她，之前做的这些检查结果，都没有提示有肝硬化，而且我看她做了很多检查项目，排除了乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎等常见的肝硬化病因，真的不大可能是肝硬化。
肚子不舒服、腹胀、胃口不好的原因很多，不一定就是肝硬化导致的，也可能是慢性胃炎、胆囊炎、胰腺炎等，病毒性心肌炎一样会引起这些表现。
如果一定要彻底搞清楚有没有肝硬化，那就只能做肝穿刺病理活检了，那是金标准。
但我也说了，我认为没必要，她的症状不像。
我把话都说到这份上了，病人才总算放心一点了。
「先不能回家，得留观，等抽血结果出来后再决定去留。」我跟他们说。
抽完血后，我又安排她去做了胸片，看看肺部情况如何，顺便也能看看心脏。
结果很快回报，胸片没看到明显异常。
我嘱咐规培医生，再过一个小时，再给她拉个心电图，对比一下。
然后就去处理抢救室的病人了。
没过多久，她丈夫来找我，说病人便秘，拉不出大便，能不能给点好药。
「开塞露用过了没？」我问他。
开塞露是一种比较安全的通便药物，急诊科常用，很多患者大便干结拉不出来，用了开塞露就能喷涌而出。
但这是个对症的药物，治标不治本，只能缓解燃眉之急。
「用过了，在家也经常用，一次性用好几支也不怎么管用。」他告诉我。
「便血了吗？」我继续问。
他告诉我，有时候有，今晚没有，病人就是肚子不舒服，想拉，又拉不出来。
我隐隐感到有点不安。
患者怀疑是心肌炎，心脏多少都是有些受损的，如果这时候便秘加重，拉不出大便，又极力想憋出大便，说不定会诱发心衰，那可就麻烦了。
我快步走到病人床前。
大致了解了情况，给她开了乳果糖，外加两支开塞露，嘱患者自己用手给腹部按摩，说不定能解出大便。
「你几天没拉了？」我问。
「差不多有七天了。」患者低声说。
那是真的便秘。
「这种便秘状态持续多久了？」我再问。
「这半年来大便都不是很好。」她告诉我，「有时候吃了热气的东西，得有十来天也不拉一次，状态好的时候，四五天能拉一次。拉的都比较干硬。」
「做过肠镜吗，有痔疮吗，平时便血吗。」我一口气又问了几个问题。
「偶尔会便血，估计有痔疮。」她说。
要加强运动锻炼和勤吃蔬菜水果啊，很多人便秘都是因为动得少吃得腻。
「医生，她吃的蔬菜水果比米饭还多。」病人丈夫告诉我。
言外之意，是她的便秘可能跟吃喝关系不大。
「那肠镜呢，做了吗，有结果吗。」我继续问。
「胃镜做了，肠镜没做。」她告诉我，「那根管子那么粗，比手指头还要粗，我怕。」
我一时不知道该说什么好，说肠镜也有麻醉的啊，睡一觉醒来就做完了，有什么好害怕的。
不做肠镜那就没办法发现肠道的问题，万一里面有什么息肉肿瘤的，得及早处理才行。
我再三叮嘱，不能一个人上厕所，要你老公陪着去，别蹲着蹲着晕过去了都没人发现，那就惨了。
我是真的害怕。
几年前一个心肌炎的患者，家里人说来的路上还活蹦乱跳的，来到急诊没多久就猝死了，那真的会有阴影的。
眼前这个年轻的女性病人，让我有些放心不下。
你说她病情严重吧，可生命体征都稳稳当当的，短期内肯定不会致命。
你说她不严重吧，她又有这里不舒服那里不舒服，一下子是腹胀鼓气胃口不好，一下子说是胸闷不舒服，现在又说有长期的便秘。再加上她的心率比较慢，真的让我不敢大意。
我嘱咐规培医生要多看她。
我宁可相信她是真的有比较严重的疾病，也不能认为她是焦虑引起的一切。
一个急诊科医生，大半夜的把一个病人定性为焦虑症那是相当有风险的。
焦虑症死不了人，但万一患者不是焦虑症呢？
小心才能驶得万年船。
检验科也给力，抽血结果很快就回报了。
血常规提示有轻度贫血，转氨酶仍然是高的，几个心肌酶也是偏高。
这意味着，她的心肌细胞是有损伤的。
还是考虑病毒性心肌炎，我告诉她，住院吧。
虽然这个病没有特效药，但是住院期间能让病人得到很好的休息，用些对症支持药物，等待心肌恢复，问题不大。
她同意住院。
可是她可能住不了院了，心内科医生告诉我，病房没有床位了，收不进去了，再收就要住走廊，而住走廊，是要被批评扣分扣钱的。
我把情况如实给他们反映了。
住不了院，只能在急诊留观，看看明天后天有没有床位。
他们只能接受。
总好过让他们回家。
我是不敢把她放走的，我始终觉得，这个病人有点古怪，乱七八糟的毛病太多。
而且比较柔弱，真一个不小心搞出心衰，那就翻车了。
我跟心内科医生说，一定要留个床位啊，这个病人很年轻，是个心肌炎，感觉怪怪的。
心内科医生笑了，说不就是个心肌炎嘛，回家好好休息就行了，不舒服再来住院。
我也希望是自己多虑了，也可能是吓怕了。
我告诉病人，你有贫血，可能是长期痔疮出血导致的，血红蛋白只有 95g/L（正常 120-150g/L）。
她说知道自己有贫血，上次化验时医生已经说过了。
但她疑惑的是，自己大便出血并不多啊，偶尔会有点血，这样就至于贫血了吗。
「月经呢，正常吗？」我问她。
如果月经量多的话，也可能导致贫血的。
还有很多女性有子宫肌瘤而不自知，子宫肌瘤的一个常见症状就是阴道异常出血，久而久之也会导致贫血的。
我提醒患者，到时候可以去做个妇科 B 超，一目了然。
听到我问月经情况，她有点不自在了，嗫嗫嚅嚅的，说月经量不多，还偏少呢，为此也吃了不少中药，调理月经的。
这样看来，如果不是痔疮又不是月经过多导致的贫血，那就会有其他的原因。
我建议她到时候可以到血液内科查查，完善叶酸、维生素 B12 等项目检查，进一步了解贫血的病因。
「那我这个贫血严重吗？需要输血吗？」她问我。
「不需要。」我明确告诉她。
只要不是急性的失血性贫血或者溶血性贫血，就问题不大。
失血性贫血意味着体内有某个脏器或者血管破裂了，必须紧急手术止血。
溶血性贫血意味着红细胞在破裂，这也是急症。
我告诉病人，从目前的指标来看，不支持溶血性贫血，因为胆红素不高。
她放心了一点。
我刚想离开，她又叫住我，问这个贫血能不能通过多吃补品补回来的。
她说：「我总感觉自己比较虚，需不需要吃点人参什么的补一补？」
我告诉她，先搞清楚贫血的原因，再来谈治疗。
另外，贫血也可能加剧胸闷的，因为红细胞数量不够了，心脏也会相对缺血缺氧，所以会有胸闷胸痛。
「要好好休息，多吃点不是坏事。」这是我给她的建议，说完就去处理其他病人了。
不一会，规培医生拿着第二份心电图过来找我，患者心率依然比较慢，60 次/分，ST 段还是偏低，跟上一份心电图对比没有明显改变，这是好事，最起码没有加重。
规培医生告诉我，同个留观室的阿婆穿短袖都还狂喊热，要把空调开大一点，这个女患者却说冷，就差盖棉被了。
果然姜还是老的辣啊。
他觉得好笑。
我却心头一紧：「她还是没发烧吗？」
「没啊，我给她测了三次体温了，都是 36.5°C 左右。」规培医生说。「看来她是真的比较虚，怕冷，得好好补补。」
「你觉不觉得她皮肤有点干燥？」我问规培医生。
他想了下，说好像是这么回事，给她贴心电图电极的时候，就发现她皮肤比较干，我还让她多喝水来着。
我没再说什么，处理完这边病人后，又去留观室看了她。
刚好隔壁床的阿婆在跟她聊天，大概是问她为什么不考虑生个小孩啊，都三十几了，女人一定要趁早生小孩，年纪大了再生头胎会很累的，也恢复不好，容易落病根。
「你爬起来干什么？」我板起脸故作生气，「你这个老慢支了，刚喘上两口气就那么大嗓门说话，这不好，容易出问题的。」
这个阿婆是个慢性支气管炎，估计也有慢阻肺，但因为今晚呼吸内科暂时没床位，也没收上去，所以先放急诊留观，明天如果病情不好再想办法弄上去。
阿婆笑了，说跟小姑娘唠嗑呢。
「我们也准备了两年多了，但一直没要上，也准备去看看。」她回答了阿婆的问题。
一般人对不孕不育这个话题都比较隐晦，这是心底深处的痛，不愿意分享。
但此时此刻，她直接把这个问题当着我们的面说了出来。
我有点诧异。
但很快就转变为惊讶了。
我顺势接过了话茬，问她，当时有没有做婚检和孕检啊。
她告诉我，婚检孕检都是自愿的，不强制，他们俩太忙，都没去做。
我再一次翻看了她所有的化验检查结果，血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、肿瘤指标、心脏彩超、腹部 B 超都做了，但没见到甲状腺功能结果。
「没做过甲状腺 B 超吗？」我盯着她的脖子问。
「没呢。」
「那我们明天得做一个，甲状腺 B 超和抽血查甲状腺激素。」我说。
他们很疑惑，不明白为什么要做这个检查。
我先给她做了颈部甲状腺触诊，没摸到什么。
估计甲状腺没有明显肿大，也可能是轻微肿大，我没摸出来。
「你不一定就是心肌炎了。」我跟她说。
她瞪大了眼睛，等我解释。
「肚子不舒服、胃口不好、便秘、贫血、月经量少、甚至备孕两年还没有生育，很有可能是一个病造成的。」
「这个病还会导致你怕冷、乏力、皮肤干燥等。」
「什么病？」他们俩异口同声问。
「甲减。」
我怕他们听不懂，把全称告诉了他们，叫作甲状腺功能减退症。
你们听得最多的可能是甲亢，全称甲状腺功能亢进症。
就是由于甲状腺功能亢进，机体有多余的甲状腺激素，导致心慌、手抖、脾气暴躁、吃得多、甚至可能拉肚子，而且还会突眼的那种病。
他们俩面面相觑。
反过来，如果是甲状腺被病毒或者其他因素破坏了，就没办法分泌足够多的甲状腺激素，机体缺乏甲状腺激素会出现一系列问题。
不仅仅是内分泌方面异常，典型表现是畏寒、乏力、手足肿胀感、记忆力减退、容易打瞌睡、精神不足、反应迟钝、出汗少、腹胀、胃纳差、关节疼痛、皮肤干燥粗糙、毛发稀疏、便秘、体重增加等。
女性患者还会有月经紊乱，月经过多或者过少都可能，部分甚至还会导致不孕。
我一口气说了一大段话。
许久，她似懂非懂地点头。
「我看你做了几次检查都没查甲状腺激素，估计其他医生也没想到这一块去，因为你一直强调的是肚子不舒服，腹胀、胃口不好。」
「再加上你的肝功能中转氨酶偏高，所以人家都以为你是肝脏或者其他消化脏器的问题，但事实上你做了很多检查，都没发现肝脏和其他地方的问题，除了肠镜还没做。」
「我估计你肠镜都不一定需要做了，因为便秘可能也是甲减导致的，缺乏甲状腺激素，肠道蠕动都减少了，当然便秘。」
「甲减能解释你临床上一切症状。」我跟她说。
「当然，这些都是我的猜测而已，是不是甲减，还得等明天结果出来。如果是的话，你可能要去内分泌科住院，而不是到心内科了。」
「你不是说我的心肌酶也高吗，这不是心肌细胞受损的表现吗？还有心电图，不是也有异常吗，今晚还做了两次呢。」
她问我，看来她在很认真听我讲话，记得我说过了什么。
「体内缺乏甲状腺激素的话，心脏也是可能受到损伤的。」
「甲状腺激素基本上可以作用于全身，缺乏它，多器官都可能功能障碍。我只能这样解释。但一样不能排除有病毒性心肌炎存在的可能性。」
「但如果你明确有甲减的话，就不大可能同时存在病毒性心肌炎了，毕竟同时患有两个病的可能性要小很多。」
「医学上，如果能用一个病来解释所有症状，那就尽量用一个病来解释，这叫一元论。」
她丈夫也开口了，问我，不孕也可能是甲减引起的吗。
我只能告诉他们，有这个可能性，但不一定。
毕竟这个问题太敏感了，我也是恰好听到他们说备孕两年没怀上这件事。
这件事如果真的要算下来，还是我的失误，临床医生问病史，肯定是要问个人史、婚育史的，但我今晚漏问这点了，我怎么也没想到，患者的婚育史会跟她的胸闷有关系。
甲减能引起心脏受损，那么当然也会可能出现胸闷。
但转念一想，即便我之前问了她婚育史，估计也想不到不孕这个可能性。
因为即便她告诉我还没有生孩子，我也不可能进一步问她备孕几年了没要小孩，是要不上，还是不想要。
说来都是巧合。
即便我知道他们备孕失败，也不可能把这个跟甲减联系起来。
毕竟不孕不育的原因太多了，有男方的，有女方的，也有双方的。
女方甲减仅仅是众多因素中的一个，而且甲减也不一定就会不孕。
「今晚在这睡一个晚上，明天看结果再做打算吧。」我说。「太晚了，你这个也不是急症，我也就不把内分泌科医生喊下来了。」
第二天一大早，我就安排她过去做甲状腺 B 超。
结果马上出来了，甲状腺实质弥漫性回声改变，轻度的。难怪我没摸出来。
我联系了内分泌科医生，让她找内分泌科去了。
同时给她留了微信，让她有结果后可以直接告诉我。
甲状腺功能结果到第二天才出来，我一看到结果，顿时轻松了。
两个甲状腺抗体都是阳性的，甲状腺激素显著降低。
没错，她就是甲减。
我之前的推理是正确的。
她的怕冷、皮肤干燥、便秘、腹胀、胃口不好、贫血等，都是甲减引起的。
至于胸闷，我认为也是甲减引起的，而不是有病毒性心肌炎，内分泌科医生也认同这个观点。
但甲减也是有原因的，为什么会导致甲减呢？
内分泌科医生给出了答案：自身免疫甲状腺炎（桥本甲状腺炎）。
这是一种自身免疫性疾病。
简单来讲，就是病人身体内免疫紊乱，血清中出现了针对甲状腺的自身抗体，而且甲状腺存在浸润的淋巴细胞，这就麻烦了。
这些东西会一直破坏甲状腺，引起甲状腺炎症，最终会导致甲状腺激素分泌不足，出现甲减。
病人很担心，因为她自己也查阅了资料，得知桥本甲状腺炎是无法治愈的，是绝症。
我告诉她，虽然这个病没办法完全治愈，但绝对不能认为是绝症。
所谓的绝症，指的是没办法治疗，可能很早就会死掉，才叫绝症。
但桥本甲状腺炎是可以通过补充甲状腺激素而维持正常的生活状态的，这算哪门子绝症。
而且，很多人都有这个病的，大概有 1%-2% 的人发病，尤其是女性居多，占了 90%。
另外，很多人是隐性发病，就是说只有甲状腺抗体阳性，但没有甲减的。
有数据显示，如果算上隐性病例，那么女性人群的患病率高达 10% 了。
这么多人都有这个病，能叫绝症吗。
她终于释怀了。
我让她好好配合内分泌科医生治疗便可，至于受孕那方面，还是得听内分泌科医生意见，或者直接找生殖科医生做相关检查，两个人都要去，不一定就是女方的问题。
由于工作忙，很快我就忘掉了这个病人。
但一个月后，她突然在微信上找到我，告诉我，总体情况好多了，胃口好了些，也热爱运动了，整个人活力也提起来了，便秘也明显改善，起码两三天就有一次大便。
「胸闷还有吗？」我问她。
她说在内分泌科治疗的那段时间，胸闷就逐渐没有了。
她说非常感谢我。
我说治好她的是内分泌科医生，不是我，我只是帮忙敲了门而已。
我虽然说的谦虚，但心里还是满足的。
希望再过一段时间，她告诉我，已经受孕成功了。
祝福。?
科普小课堂：甲减是一种什么样的疾病？?
甲减是什么疾病？有什么症状？
甲减的全称是：甲状腺功能减退症。顾名思义，就是我们的甲状腺这个内分泌器官，它的功能减退了。
甲状腺平时的工作之一，就是分泌甲状腺激素的。甲状腺激素能刺激我们的身体成长，维持很多身体机能。
任何原因导致的甲状腺激素水平过低（或者激素抵抗，其实也是利用不够的意思），引起全身性低代谢状况的，就叫甲减，典型症状表现为：代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主。
病情轻微的患者可以没有任何症状，典型的患者会畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力下降、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘。
女性月经紊乱、月经过多或者不孕。
体格检查会发现典型患者有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、面色苍白、唇厚舌大、皮肤干燥、粗糙、有脱皮屑、皮肤温度低、毛发稀疏干燥、脉率缓慢等症状。?
日常生活中出现哪些症状，要谨防甲减？哪些症状不用太担心？
日常生活中，如果一个人有畏寒，经常感到手脚无力、精神不足、皮肤干燥、做什么事情都提不起劲，反应迟钝等，那就要警惕了，可能会有甲减了。
因为缺乏甲状腺激素，人体的兴奋性下降，所以就表现得死气沉沉，慵懒。
这不是她愿意的，这是病啊，得尽早完善甲状腺相关检查（当然抑郁症患者也差不多这个表现）。
当然，即便你全部符合上述表现，也未必是甲减，可能是一种亚健康状态，也可能是其他疾病所致，要查才知道。
如果你平时为人很积极、比较活跃，开会爱发言、爱总结、吃饭胃口特别好，下了班后还拉着同事蹦跶蹦跶去看电影，那你肯定不是甲减。
当然，那个总是说累没兴趣而不跟你去看电影的人，他/她可能是真的不喜欢去。
另外，观察一下他/她有没有上述甲减表现，如果有，尽早督促他/她去检查。?
甲减患者能熬夜吗？
建议甲减患者马上停止熬夜！
如果由于工作没办法不熬夜，那就要考虑更换工作了，要工作还是要命？
熬夜是很影响内分泌的，这是常识。
而甲状腺又是一个内分泌器官，经常加班、熬夜会给身体造成一种压力，高压情况下会削弱身体免疫力、造成内分泌失调，还可能影响甲状腺激素的分泌，引起甲减。
看到了吗？经常性熬夜本身可能导致甲减，如果已经甲减了，势必会加剧病情。
所以，我们跟所有甲状腺疾病的患者说，要爱护甲状腺，首先就要爱护自己的身体，尽量不要喝酒（尤其不要酗酒），尽可能保持作息规律不熬夜。
这不仅仅有利于甲状腺，也有利于我们整个健康。
本帖来自爱盲客户端

风铃小桥

210楼 风铃小桥说：
嗯。我是个26岁的姑娘。看来我也有问题，我的问题也得回到小时候。这篇文章非常好。让我明白了，人不能做高压锅。不能什么都憋在心里。

来自：掌上乐园

风铃小桥

211楼 风铃小桥说：
我没有这篇文章中女主人公的经历，这些是不一样的，但什么都喜欢忍着，什么都不喜欢说出来。这一点却和文章里是一样的。

来自：掌上乐园

风铃小桥

212楼 风铃小桥说：
父母很严厉，也是一样的。

来自：掌上乐园

风铃小桥

213楼 风铃小桥说：
这个故事结束了吗？还有后续吗？

来自：掌上乐园

cyec

214楼 cyec说：


你好，你说的是成人幼儿园的故事吗。如果是这篇，已经完结了。
本帖来自爱盲客户端

cyec

215楼 cyec说：回213楼风铃小桥
故事结束了。有些评论我发出来点。希望你能够疗愈自己的内心。
本帖来自爱盲客户端

cyec

216楼 cyec说：回210楼风铃小桥
童年缺爱的人有哪些表现？

这篇文章的评论

果果要努力
谢谢作者！真是一个抚慰心灵的故事，原来…痛苦的人有这么多。一直很自卑很压抑，不懂表达情绪，友情不知道维持，恋爱谈不好，与父母关系甚至妹妹的关系也不好。很孤独觉得也许自己会一直孤独，自己这么糟糕根本没想着自己以后会结婚甚至成为孩子的妈妈，都不能爱自己的人又能去给谁带去爱呢。可是，想啊，每个人，一张白纸来到这个世上，面对的家庭痛苦不同，有多少人的家庭能说是百分百幸福完美，父母人格健全懂得正确的爱孩子呢。想通了，便不再偏执。在我人生25年，跟这个男生的经历何其相似，但是我没他优秀，我上不了清华，但我真的一直有想要努力变好的心。但这一路上，我犯了很多错误，做了很多错误的决定，成就了现在的我。但是，我不会局限于现在的我。我知道，爸妈爱我，我也爱他们，但我内心也怨他们，但却理解他们。他们又能怎么做呢，能送我上学已是不易。所以，剩下的路，我要自己学会去走。希望所有在原生家庭受过伤的大小孩能都被治愈，受伤的时候有人抱抱你，做不好时可以跟你说没关系，只要幸福就好。去年大学毕业考研失利，今年在家备考，心理痛苦烦闷却无处可说，无人可诉。只能闷在心理自己消化，然而内心的“毒瘤”只靠表面一味压抑是没有用的。现在的我依然内心一片疮痍，也许要自我治愈的道路会很长，但我会鼓起勇气，正面自己的内心，我会努力让自己幸福的。希望甜甜你能永远不要失去未来的希望，对生活的热情，做个敢于表达情绪的人，学会拒绝，留有自己的底线，干净阳光的活着吧！学会快乐，保护自己的心。此生且长，我慢慢走，学会走，去走好。也献给所有受过伤的你们，抱抱自己，抱抱陌生的你。
本帖来自爱盲客户端

cyec

217楼 cyec说：回216楼cyec


仨娃妈

我在看到成人幼儿园那个片段的时候，一直在掉眼泪，甚至恨不得马上冲进去把自己也变成一个孩子。然后有个人会是我的妈妈，她会很温柔的喊我的名字，温柔的爱抚我，哄我睡觉，给我讲故事。就好像我对待我自己孩子一样的对待我。然而，终其一生我都不知道在妈妈怀里撒娇是什么滋味和感受，于是和孩子们亲昵搂抱就好像两只小狗在一起耳鬓厮磨一样的，那个时候就好像是我自己在被我的妈妈爱抚。可我没妈，只是我是妈妈。
非白
从来没有一间学校开设过如何去“爱”的课程，爱是一种能力却如此的缺乏表达。学习文化知识固然重要，但如果连做个有血有肉的人都没学好，学习的意义又在哪里？
本帖来自爱盲客户端

cyec

218楼 cyec说：回210楼风铃小桥
抱抱你。
本帖来自爱盲客户端

cyec

219楼 cyec说：回213楼风铃小桥
在网络上找到了后续，就是这本书出版了。

书名
重新长大(拥抱内心的小孩)

作者简介
毛冷瞪，真实姓名：王萤。现居北京，业余豆瓣作家，在广告行业写写画画多年。 喜欢画漫画，喜欢玩娃娃，也喜爱写字，从生活和自己的大脑中汲取各种奇怪的营养。 在天马行空之中，认真写下的故事涉猎各国、各个时代、各个题材，当然有时也回归现代和我们身边精彩的一切。 以“我就是”为笔名，在个人豆瓣连载《妈妈离婚记》（原名《离婚记》）《爱丽儿》《左小婵历险记》等小说，收获大量忠实读者，作品获得读者们的一致好评。其中《妈妈离婚记》连载首期，阅读量达六万。
前言
我的女儿三岁时，我给 她找到了一个很棒的幼儿园 。小孩在里面能得到充分的 尊重、理解和自由，而且最 棒的是，幼儿园还帮着孩子 教育他们的家长。我的小孩 有时候上学前不想和我分开 ，就盛情邀请我也变成小朋 友，跟她一起去上学。我说 ：“我真的好想变成小朋友 跟你一起去上学。”“成人幼 儿园”的构想来得就是这么 简单。 这个想法一直在我脑袋 里。一个成年人的生活是多 么复杂，充满了做不到、压 力大、撑不住、停不下来， 也充满着不能哭、装没事、 报喜不报忧。每当这些时候 ，变回一个小孩，重新感受 爱和尊重就成了一个反反复 复的梦想。 作为一个本职工作就是 写小说的人，我无数次试着 把这个想法写成小说。我写 过经过某些神奇的经历我穿 越回了童年，也写过由于神 奇的魔力我原地变小了，跟 我的小孩一般大。当得知我 可以在知乎开一个专栏的时 候，第一想法就是来写这个 主题。 “成人幼儿园”是我的梦 想，也是我虚构出来的。很 多很多读者问我，真的很想 去，哪里可以上。我知道大 家在问的不是这个机构，而 是在倾诉他们的撑不住和装 没事。也有读者私信我，说 想要自己办这样一个给大人 的幼儿园，要学什么知识才 好。也许真的有人会开起一 个这样的成人幼儿园来，到 那时，我想说，能带我玩一 个吗？我也想去当小朋友！ 也有很多朋友问我“成人 幼儿园”有没有实体书。他 们说：我想收藏，我想送给 需要的朋友。实体书能出版 了，我也很高兴。比起专栏 来，实体书更有留存的价值 和更大的力量吧。 我的小孩幼儿园的老师 曾经说过，你给了孩子一个 冷漠的眼神，就是在他们心 头捅了一个洞。这个洞也许 终其一生都补不好。作为成 年人，我们心头究竟有多少 洞？有多少洞是我们自己有 机会能看到的，又有多少洞 是连自己都不知道的？在痛 苦的时候，这些痛点隐没在 无数痛点之中，分都分不清 了。 我在开始专职写作之后 ，去读了两年的在职心理学 ，学的是“心理咨询与心理 治疗”专业。这个专业是面 向成人的，但各科老师反反 复复都在讲孩子们的事，在 讲婴儿的事。我们知道自己 一定有痛苦的空洞，也知道 自己希望能想办法去改变。 但究竟应该怎么做呢？ 我在这里写了九个不同 的痛苦的成年人，他们有不 同的经历。这些人来自我自 己，也来自我见过的人、倾 听过的人。有些读者说“为 什么读下来感觉每个人都像 我”，这也没什么奇怪的。 其中很多人都去和自己的父 母沟通了，和当年造成了自 己创伤的人沟通了。我这样 写，很多读者都反映说：“ 那些人是不可能这样就改变 的。” 说得没锗，改变自己都 这样难，改变别人更不可能 了。更可怜的是，有时候我 们努力地去沟通，鼓起了说 都说不清多么大的勇气，看 到了对方的一点点改变，欣 喜若狂、感动万分，还以为 改变已经开始了，可那其实 只是一瞬间的事。一切很快 就回归了起点。 可是我们已经在自救了 。自救的第一步是“认知”。 我们心里的痛苦当然不会都 来自童年，更不是都来自父 母或某个人，但一定是有原 因的。固然看清每一个问题 的原因太难了，但每认识到 一个，都是很棒的进步。我 所写的每一个人物，在“成 人幼儿园”中的经历，跟蒋 园长沟通的经历，就是一个 认知的过程，而认知是起步 ，也是最重要的一步。很多 的认知并不是靠一个有智慧 的人来告诉我们，而是在我 们身处某个环境、找到某个 状态、遇到某个可以诉说的 人之后，在自己诉说和整理 的过程中，自己对自己讲清 楚的。这些一点点被看清的 痛苦，跟我们小时候摔跟头 磕的疤、年轻时不穿秋裤冻 出来的关节炎一样，是实实 在在的病，不是丢脸的事。 不要着急，不要沮丧，有很 多办法治疗自己。已经开始 了解了，就已经是最棒的自 己了。

本部书新增了一个故事。在专栏中并没发布所以我也没有办法发上来。如有需要的可到京东购买。
本帖来自爱盲客户端

深夜的雪

220楼 深夜的雪说：
回

151楼 cyec
留个脚印
本楼来自 掌中世界IOS版